昨日有網友咨詢：黃醫生好，我本人年齡48歲，長期小三陽無癥狀，無家族肝病史，肝功能正常，肝彈正常，甲胎蛋白正常，膽紅素、蛋白等其他指標正常，DNA檢測690。請問是否需要抗病毒治療。謝謝！
這位朋友咨詢的是乙肝攜帶者的抗病毒時機問題，可以簡單回答下。乙肝攜帶者如果要發現抗病毒時機，一定要做好兩點：
第一點就是做好定期的檢查和隨訪。很多小三陽患者幾年才做一次檢查，發現肝功能正常，肝臟B超看起來也是基本理想，病毒量不高，就覺得目前病情穩定，對自己的管理變得更加疏忽。但是多次的隨訪和復查，才能發現各種指標的變化，對于病情的評估才有臨床意義。
比如最常見的乙肝病毒DNA的隨訪，如果只做一次HBV DNA，發現只有3次方，或許會覺得不高，肝功能正常，自認為可以繼續觀察，但是隨訪幾次發現，病毒量會出現明顯變化，有時3次方，有時4次方，甚至有2次方，同時隨訪其他指標發現有時肝功能異常，肝臟B超的回聲也會出現改變，甚至出現結節、脾大等情況，像出現這些指標的變化，如病毒量的明顯變化，存在免疫清除病毒的可能，肝臟B超的回聲改變，甚至合并結節、脾大等改變，一般提示肝炎活動的可能性大。如果沒有做到定期隨訪和復查，是看不到這些指標的動態變化，有時會漏掉抗病毒時機的，造成延誤治療的風險。
第二就是要知道有哪些指標或因素影響抗病毒治療的時機。
當前最新的指南提示，只要乙肝病毒陽性，肝功能異常（轉氨酶升高）就可以抗病毒治療，其中的轉氨酶升高，需要及時排除有無乙肝病毒外的因素引起，最常見但就是脂肪肝、藥物性肝損傷、飲酒等因素。
但是除了上面這種情況，還有一些特殊情況也要考慮抗病毒治療。
1. 有肝硬化、肝癌家族史
指南推薦，乙肝攜帶者如果年齡超過30歲，但是有肝硬化、肝癌家族史，還是要積極抗病毒治療。因為抗病毒治療的目的還是盡快穩定肝臟基礎，降低肝硬化、肝癌的發生風險。
其中有些網友經常向我咨詢一個問題，自己是大三陽攜帶者，病毒量在7次方以上，甚至9次方，也在規范檢查和隨訪，甚至也做了肝穿刺，沒有明顯的肝臟炎癥，病情也很穩定，但就是有肝癌家族史，像這種處于免疫耐受期的大三陽攜帶者，有肝癌家族史，年齡超過30歲，也需要抗病毒治療嗎？
對于這種問題，要考慮乙肝病毒是很強烈的致癌因子。很多乙肝攜帶者盡管目前病情穩定，但是持續的乙肝病毒復制，對于有肝硬化、肝癌家族史這種遺傳背景的人群來說，肝病進展會增加肝硬化、肝癌的發生風險，積極抗病毒治療，盡快實現病毒轉陰，維護肝功能的穩定，降低表面抗原水平，甚至轉陰，才能最大程度地降低肝癌風險。
2. 本身到了肝硬化階段
很多乙肝患者首次體檢就是肝硬化，比如自覺腹脹，發現了肝硬化并腹水，或頭暈、解黑便，做胃鏡發現食管靜脈曲張，或者查血常規提示血小板明顯減少等眾多情況。出現這種就診晚的原因還是不夠重視自身肝病的管理，很多人對我說過，黃醫生，我20年前都檢查過了，是有乙肝，但是當時不用治療，我的肝病很穩定，再說我自己也沒有癥狀等等。臨床上真的見到了很多沒有及時隨訪，首次就診就提示病情進展了肝硬化的病例。
為什么肝功能正常，甚至病毒量沒有明顯變化，也會悄悄地進展到肝硬化？主要原因是有持續存在的肝炎活動，不是所有的肝炎活動都是明顯或劇烈的，很多患者對轉氨酶明顯升高，出現了臨床癥狀的肝炎活動有很好的判斷。但是如果自身免疫激活不夠強，免疫清除病毒的強度不會明顯引起生化指標的異常（或者錯過了生化指標異常的檢查時間），這種長時間的肝炎活動，就可以進展到肝硬化，
只要乙肝進展到肝硬化，一經確診，就需要馬上抗病毒治療，并且不建議停藥，尤其在當前的治療條件下。為什么呢？因為從病理學上看，肝硬化就是癌前病變階段，這個階段進展到肝癌相比較乙肝，風險已經增加。
另外，乙肝進展到肝硬化，就算積極抗病毒治療，實現了乙肝病毒轉陰，但是還存在纖維化進展的風險，因為肝星狀細胞活化后，即使沒有炎癥及其細胞因子的作用，還是可以通過自分泌和旁分泌途徑，星狀細胞仍能持續表達細胞外基質，使纖維化得以延續，所以需要抗纖維化的治療。
3. 存在明顯肝纖維化或纖維化進展。
實際的臨床操作中，診斷肝纖維化選擇肝穿刺做病理檢查的病例不多，主要原因還是有創檢查，很多患者不愿意接受。目前無創診斷肝纖維化最主要的還是綜合肝彈、影像學檢查、生化指標以及較詳細的病史，才能更準確的評估肝臟基礎。如果乙肝攜帶者隨訪肝功能一直正常，但是影像學檢查或肝硬度提示有明顯纖維化，甚至出現了血小板的下降、白蛋白（或前白蛋白）的降低等情況，沒有其他原因可以解釋，一般提示乙肝進展到肝纖維化、甚至早期肝硬化的可能性大。這個時間需要積極抗病毒治療。
4. 年齡因素也是關鍵。
近幾年的研究提示，病毒量達到3次方及以上，年齡超過40歲的小三陽攜帶者，存在肝病進展的風險較大，很多表現肝功能正常，沒有臨床癥狀，但是肝硬度或肝穿刺檢查提示有明顯纖維化。這類人群如果只是根據轉氨酶是否升高決定抗病毒治療，有可能也會延誤抗病毒治療。如果自己有強烈的抗病毒意愿，年齡超過40歲，多次隨訪發現病毒量長期在3次方以上，盡管肝功能正常，也可以考慮抗病毒治療。
總之，谷丙轉氨酶基本正常的慢性乙肝病毒攜帶者，一定要做好肝功能的隨訪，尤其是谷丙轉氨酶輕度異常者以及有肝硬化、肝癌家族史的患者，必要時也得做肝臟病理性檢查。一旦發現肝臟有活動性炎癥，一經發現應及時抗病毒治療，阻止病情進展。
谷丙轉氨酶基本正常，但肝臟病理沒有明顯的活性性炎癥，炎癥程度小于等于1，這類人群不能僅依據谷丙轉氨酶水平，或者以肝臟病理為唯一標準，還需要確認谷丙轉氨酶的隨訪情況，以及病毒學的各種指標（如表面抗原水平，e抗原水平）和HBV DNA定量綜合分析判斷患者是否打破免疫耐受，如果已經打破，也要立即抗病毒治療。
