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1、下列除哪項(xiàng)外，均為喘證的病因

A、外邪侵襲

B、飲食不當(dāng)

C、情志所傷

D、痰熱素盛

E、勞欲久病

2、實(shí)喘病位主要在

A、肝

B、心

C、脾

D、肺

E、腎

3、喘證的辯證，首先應(yīng)審其

A、表里

B、寒熱

C、虛實(shí)

D、陰陽

E、標(biāo)本

4、虛喘的治療要點(diǎn)是

A、補(bǔ)肺

B、健脾

C、納腎

D、益氣

E、平喘

5、治療喘證痰濁阻肺，應(yīng)首選的方劑是

A、射干麻黃湯

B、麻黃湯合華蓋散

C、二陳湯合三子養(yǎng)親湯

D、三拗湯合止嗽散

E、生脈散合補(bǔ)肺湯

答案與解析

1、【正確答案】 D

[答案解析] 外感風(fēng)寒，未能及時(shí)表散，內(nèi)則壅遏肺氣，外而郁閉皮毛，使肺氣失于宣降，肺氣上逆而成喘證。外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱犯肺，失于疏泄，邪熱壅肺，甚則熱蒸液成痰，清肅失司，致肺氣上逆而成喘證。外寒未解，內(nèi)已化熱，熱不得泄，為寒所郁，則肺失宣降，氣逆而成喘證，故外邪侵襲為喘證的病因（A錯(cuò)）。飲食不當(dāng)，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)生痰濁，上干于肺，壅阻肺氣，氣機(jī)不利，升降失常，而成喘證（B錯(cuò)）。情志不遂，憂郁傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，肺氣閉阻或郁怒傷肝，肝氣上逆乘肺，肺失肅降，升多降少，氣逆而喘（C錯(cuò)）。痰熱素盛，薰灼于肺，致熱盛血瘀，蘊(yùn)釀成癰，而成肺癰（D對）。久病肺弱，咳傷肺氣，或中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，肺之氣陰不足，則氣失所主而發(fā)為喘證；肺病日久，肺之氣陰耗傷，不能下萌于腎，則肺虛及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，傷及真元，根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔而成喘證，故勞欲久病為喘證的病因（E錯(cuò)）。

2、【正確答案】 D

[答案解析] 喘證的病變部位主要在肺和腎，與肝脾心相關(guān)。實(shí)喘者，多由外邪、痰濁、肝郁氣逆致肺宣降不利而發(fā)，故病位在肺（D對）。虛喘者，病位在肺、腎，虛喘可肺病及脾，子盜母氣，致脾氣亦虛，脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，喘證后期腎陽衰微，水無所主，水邪泛濫，可上凌心肺，影響心（ABC錯(cuò)）。

3、【正確答案】 C

[答案解析] 喘證的發(fā)生，主要緣于肺失宣肅，而導(dǎo)致肺失宣肅的病因則有外感、內(nèi)傷之別，無論邪從外襲還是病從內(nèi)傷，引起的病理變化均可概括為虛實(shí)兩個(gè)方面。正如《景岳全書·喘促》篇說：“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無邪，元?dú)馓撘病！惫蕷v代喘證的辨證，均首當(dāng)審其虛實(shí)（C對）。表里是辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的淺深（A錯(cuò)）。寒證與熱證的鑒別，應(yīng)對疾病的全部表現(xiàn)進(jìn)行綜合觀察，尤其是惡寒發(fā)熱、對寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、脈象等，是辨別寒證與熱證的重要依據(jù)（B錯(cuò)）。以陰陽辨病證的類別（D錯(cuò)）。標(biāo)本主要是用來概括病變過程中矛盾的主次關(guān)系（E錯(cuò)）。

4、【正確答案】 C

[答案解析] 虛喘為精氣不足、氣陰虧耗而致肺腎出納失常所致，肺為氣之主，腎為氣之根，腎與肺協(xié)同以維持正常呼吸，若腎元不固，攝納失常，氣不歸元，則氣逆于肺而為喘，故虛喘治在肺腎，以腎為主，故其治療要點(diǎn)為納腎（C對）。

5、【正確答案】 C

[答案解析] 痰濁阻肺證之實(shí)喘是由中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降所致，治宜祛痰降逆，宣肺平喘，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯（C對）。射干麻黃湯為冷哮代表方（A錯(cuò)）。麻黃湯合華蓋散為風(fēng)寒壅肺證之實(shí)喘的代表方（B錯(cuò)）。三拗湯合止嗽散為風(fēng)寒襲肺證之外感咳嗽代表方（D錯(cuò)）。生脈散合補(bǔ)肺湯為肺氣虛耗證之虛喘的代表方（E錯(cuò)）。

細(xì)目四喘證

【要點(diǎn)一概述】

喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥為臨床特征的病證。

【要點(diǎn)二病因病機(jī)】

(一)病因

外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志所傷、勞欲久病。

(二)病機(jī)

喘證的基本病機(jī)是肺氣上逆，宣降失職，或氣無所主，腎失攝納。喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾心。喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟，因陽氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實(shí)喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上、腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時(shí)，每多影響到心，可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。

【要點(diǎn)三診斷與鑒別診斷】

(一)診斷依據(jù)

1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

2.可有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

(二)鑒別診斷

喘證與哮病：喘證和哮病都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚，是多種肺系疾病的一個(gè)癥狀；哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

【要點(diǎn)四辨證論治】

(一)辨證要點(diǎn)

喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷，虛喘應(yīng)辨病變臟腑。

1.辨清虛實(shí)

實(shí)喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，探吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。

2.實(shí)喘辨外感內(nèi)傷

實(shí)喘當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無表證。

3.虛證辨病變臟腑

虛喘應(yīng)辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時(shí)亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時(shí)，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。

(二)治療原則

喘證的治療應(yīng)以虛實(shí)為綱。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或益腎，陽虛則溫補(bǔ)，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以臨床上不能見喘治喘，還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病。

(三)證治分類

喘證分為實(shí)喘和虛喘兩大類型。實(shí)喘臨床可見風(fēng)寒壅肺、表寒里熱、痰熱郁肺、肺氣郁痹等證候；虛喘則見肺氣虛耗、腎虛不納和正虛喘脫等證候。

1.實(shí)喘

(1)風(fēng)寒壅肺證證候：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

證機(jī)概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣雍，肺氣不宣。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黃湯合華流散加減。常用藥：麻黃、紫蘇子、半夏、橘紅，杏仁、紫苑、白前。加減：若表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝以配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰白清稀，量多起沫，加細(xì)辛、生姜溫肺化痰；如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。

(2)表寒肺熱證證候：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

證機(jī)概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘湯加味。

常用藥：麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、款冬花。

加減：表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。

(3)痰熱郁肺證證候：喘促氣涌，胸部脹痛，咳嗽痰多，質(zhì)黏色黃，或兼有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：邪熱蘊(yùn)肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。

治法：清熱化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮湯加減。

常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。

加減：如身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁，清熱瀉肺，化痰泄?jié)?；腑氣不通，痰涌便秘，加瓜蔞仁、大黃或風(fēng)化硝，通腑清肺瀉壅。

(4)痰濁阻肺證證候：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

證機(jī)概要：中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

加減：痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細(xì)辛；痰濁郁而化熱，按痰熱郁肺證治療；若平素脾胃虛弱者，可服用六君子湯調(diào)理。

(5)肺氣郁痹證證候：喘促癥狀每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。

證機(jī)概要：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。

治法：開郁降氣平喘。

代表方：五磨飲子加減。

常用藥：沉香、木香、厚樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

加減：肝郁氣滯較著，加用柴胡、郁金、青皮疏理肝氣；若有心悸、失眠者加百合、合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志等寧心安神；若氣滯腹脹，大便秘結(jié)，可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。平素可服用逍遙散疏肝解郁。

在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。

2.虛喘

(1)肺氣虛耗證證候：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肺氣虧虛，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅。

治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。

常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。

加減：偏陰虛者加補(bǔ)肺養(yǎng)陰之品，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子；兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。

(2)腎虛不納證證候：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。

治法：補(bǔ)腎納氣。

代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥：附子、肉桂、山萸肉、胡桃肉、紫河車、熟地、山藥、當(dāng)歸、人參、蛤蚧。

加減：若表現(xiàn)為腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、麥門冬、龜甲膠、當(dāng)歸養(yǎng)陰，五味子、訶子斂肺納氣；兼標(biāo)實(shí)，痰濁壅肺，喘咳痰多，氣急胸悶，苔膩，此為上盛下虛，宜用蘇子降氣湯；若喘息漸平，善后調(diào)理可常服紫河車、胡桃肉以補(bǔ)腎固本納氣。

(3)正虛喘脫證證候：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

證機(jī)概要：肺氣欲絕，心腎陽衰。

治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、五味子、蛤蚧(粉)、龍骨、牡蠣。

加減：若陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)，加附子、干姜；陰虛甚，氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)，加麥冬、玉竹，人參改用西洋參；神昧不清，加丹參、遠(yuǎn)志、菖蒲安神祛痰開竅。

編輯：佩佩

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