肝與脾胃關系密切。肝屬木,為厥陰風木之臟,藏血而主疏泄,體陰而用陽;脾屬土,為倉廩之官,統(tǒng)血而主運化,為氣血生化之源。肝主疏泄,指肝氣具有疏通、條達、升發(fā)、開泄等生理功能。肝的疏泄功能有助于脾胃的升降,正如唐容川在《血證論》中所說:“木之性主疏泄,食氣人胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化。設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免。”另外,肝寄相火,主疏泄及分泌膽汁的功能,又為脾胃之受納、腐熟、運化水谷提供必要的保證。脾土得肝之疏泄,則運化旺盛,肝木得脾土輸布的水谷精微的滋養(yǎng),則疏泄正常,即所謂“肝木疏土,脾土營木，土得木而達之,木賴土以培之”。
兩者在生理上相互為用,因而在病理上亦互相影響。如情志怫郁,所欲不遂,氣憤郁怒等原因導致肝氣過旺,疏泄太過,即形成了“肝木乘脾土”的病理狀態(tài)。氣機橫逆,致脾胃氣機紊亂,脾氣當升而不升,則納呆、泄瀉,胃氣當降而不降,則腹脹、嘔吐、便秘。若木氣過亢,克土過度,肝郁化火,火性上炎,灼傷脈絡,致脾胃氣機隨氣上行,統(tǒng)血失司,可出現(xiàn)嘔血等。反之,若脾胃虛弱,也可引起肝木來乘,此即土虛肝木來乘。兩者均是“木克土”的正常生理關系被破壞而成“木乘土”的病理狀態(tài)。另一方面,如肝氣疏泄不及即肝氣郁結,則木不疏土,可致肝郁脾虛,消化功能減弱。此為木氣不及,克土無能。也會影響脾胃正常的升降納運功能,導致飲食水谷轉輸布運障礙而出現(xiàn)脘腹痞滿、水谷不化。肝木過盛可克傷脾土而不能消食,肝木過弱不能疏通脾土亦不能消食,可見肝氣無論太過或不及,均可直接影響脾胃的功能。因此,清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“肝為起病之源,胃為傳病之所。”“醒胃必先制肝,培土必先制木。”實為從肝治脾胃之綱領也。
正是由于肝與脾胃同居腹中,在生理功能上相互依賴,在病理病機上互相影響,從而為從肝論治脾胃病提供了可能性。在臨床上,常用的從肝論治方法有以下八種：
1.疏肝和胃法
適用于肝氣犯胃型,此為臨床最常見的類型。臨床特征胃脘脹痛,痛連兩脅,噯氣頻作,泛酸嘔吐,精神抑郁或煩躁易怒,胸悶太息,食欲不振等,脈弦,舌苔薄白。常用四逆散、柴胡疏肝散,藥用柴胡、枳殼、白芍、香附、陳皮、佛手、木香、白術、八月札、甘草等。若氣滯腹脹便秘者酌加檳榔、大黃;便稀加炒神曲、茯苓;噯氣泛酸加姜半夏、蒲公英;食少納差加神曲、麥芽、雞內金等。胃喜潤而惡燥,而肝氣郁滯,久則易于化火傷陰,且理氣之藥大多辛香破氣,溫燥傷陰,故宜用佛手、八月札、香櫞皮等藥性平和之品,且藥量要輕,如用柴胡一般僅為5~6g,常伍芍藥、甘草以酸甘化陰以柔肝,可無破氣傷陰之虞也。
2.疏肝清胃法
適用于肝胃火郁型。臨床特征:胃脘灼痛,疼熱急迫,心中煩躁易怒,嘈雜易饑,泛酸燒心,口干口苦,大便不暢,舌苔黃或舌紅少苔,脈象弦數。常用四逆散合海貝散加味,藥用柴胡、枳殼、赤白芍、姜半夏、炒黃芩、蒲公英、海螵蛸、象貝、元胡、川楝子、炙甘草等。泛酸燒心較甚加瓦楞子;便秘者可加生軍、萊菔子。常用蒲公英,清熱而無苦寒傷陰之弊,見有肝郁胃熱之證即可用之,對熱盛者亦用黃苓以清胃熱,但苦寒清熱藥須中病即止,不可久用。
3.泄肝通胃法
適用于肝失疏泄,橫侮胃土,“肝為起病之源,胃為傳病之所。”癥見嘔吐,脘脹脅痛,噯氣吞酸,口苦納呆,仿用葉天士泄肝通胃法。泄肝用黃芩、黃連、川楝子、青皮、吳茱萸;若肝氣升發(fā)太過,嘔逆眩暈者,加桑葉、牡丹皮、鉤藤以平肝;通胃用半夏、茯苓、陳皮、厚樸。
4.疏肝化濕法
適用于肝郁濕阻型。臨床特征:脘脅脹悶,納呆困倦,口膩噯氣,大便溏滯不爽,或惡心嘔吐,苔膩,脈象弦或濡。常用四逆散合平胃散、二陳湯加味,藥用柴胡、枳殼、白芍、蒼術、川樸、陳皮、姜半夏、茯苓、生薏苡仁、佩蘭、竹茹、清甘草等。噯氣頻作加旋覆花、佛手;便秘者可加生軍、檳榔;脅痛者加郁金、元胡、川楝子。此為肝失疏泄,郁而乘脾,脾運不及,濕濁壅阻。辨別此型,以苔膩為要點,因疏肝理氣藥大多香燥,而化濕之品性多溫燥,必見舌苔厚膩,方可投之,如舌體淡胖,脾氣本虛者,一旦膩苔得化,當轉以健脾助運收功,不可繼用溫燥以傷脾氣胃陰。
5.柔肝養(yǎng)胃法
適用于肝胃陰虛型。臨床特征:胃脘隱隱灼痛,似饑而不欲食,咽干口燥,口苦唇紅,有時干嘔噯氣,或伴有五心煩熱,大便干結,脈細弦數,舌紅少津苔少或剝。常用芍藥甘草湯、沙參麥冬湯、養(yǎng)胃湯等。藥用北沙參、麥冬、白芍、石斛、佛手、枳殼、玫瑰花、佛手、綠梅花、山藥、甘草等。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“若肝陰胃汁已虛,木火熾盛,風陽擾胃,用藥忌剛宜柔。”對于肝陰不足,肝陽亢盛，郁火灼津,胃陰虧虛者,宜用甘寒甘涼柔劑以養(yǎng)陰,然脾為陰土,喜燥而惡濕,而養(yǎng)陰之藥大多滋膩,易阻礙脾運,故可于滋陰藥中加用玫瑰花、綠梅花等花類藥以芳香行氣,醒胃助運,不可濫用香燥理氣以重劫胃液。
? 6.補肝升脾法
適用于肝虛氣陷型。臨床特征:食后作脹,或食后思睡,消瘦神疲,四肢困倦乏力,大便溏薄,水谷不化,腹脅脹滿,食后為著,舌淡苔白,脈沉細或沉弦。常用六君子湯、補中益氣湯等,藥用黨參、茯苓、白術、陳皮、炙黃芪、升麻、柴胡、枳殼、懷山藥、炒扁豆、炙甘草等。便溏加焦楂曲;食少納差加谷麥芽、雞內金等。此乃因肝氣虛弱,疏泄不及,以致脾氣下陷。當重用黃芪以補肝氣,正如張錫純所言:“肝屬木而應春令,其氣溫而性喜條達,黃芪性溫而升,以之補肝,原有同氣相求之妙用。”少佐以升麻、柴胡以升提舉陷,使脾氣上升而不下陷,則氣機得運,而壅滯可消矣。
7.抑木扶土法
適用于肝旺脾虛證。臨床特征:腸鳴腹痛,瀉后痛減,腹脹,或腹中雷鳴,便下泄瀉,食少作飽,肢倦乏力,苔白或偏膩,脈弦滑。常用痛瀉要方加減,藥用白術、白芍、陳皮、防風、柴胡、枳實、甘草、煨木香、炒六曲。腹脹加川樸;大便有黏液加地錦草;里急后重加木香。吳鶴皋云:“瀉責之脾痛責之肝,肝責之實,脾責之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”痛瀉要方功能柔肝理脾,緩急止痛,臨床用以治肝強脾弱,肝脾失調引起的各種慢性腹瀉及腹痛,效果十分顯著。
8.溫肝暖脾法
適用于肝脾虛寒型。臨床特征:胃痛隱隱,喜溫喜按,得熱痛減,遇寒痛加,空腹痛甚,得食痛減,泛吐清水,納差,神疲乏力,手足不溫,大便溏薄,舌淡苔白,脈遲或緊。常用理中湯合大建中湯加味,藥用黨參、白術、干姜、吳茱萸、姜半夏、茯苓、陳皮、木香、小茴香、九香蟲、炙甘草等。泛酸甚者加瓦楞子、海螵蛸、象貝。此多因素體陽虛,恣食生冷,或感受外寒,或失治誤治,傷及肝胃陽氣,以致寒凝于中,不通則痛也。故治療上重用吳茱萸走肝經,以辛溫能散寒溫中,辛又能敷散肝木,順其條達之性,使脾復健運而胃得和降也。
