作者：積水潭醫院創傷骨科 蔣協遠
近年來對肘關節損傷的重視日益增加，對其認識也不斷加深，治療上也有很多進步，具體表現在以下幾個方面。
對肘部損傷的認識進一步加深
對于以前就有很多認識和治療經驗的肱骨遠端骨折、橈骨頭骨折、尺骨鷹嘴骨折、孟氏骨折等損傷，隨著認識的進一步加深，在損傷機制、損傷性質、損傷的共性和個性、診斷和鑒別診斷以及治療的關鍵要點等方面，有了更深刻的理解與更清晰的鑒別，治療也更具針對性。治療方法在不斷創新或改進，療效相應得到部分改善。
肱骨髁間骨折
自30年前國內開始引入AO組織推薦的垂直雙平面雙鋼板固定后，大部分此類損傷的治療結果可以預期，但仍有一些療效不滿意。我院自1989年6月至1998年8月采用這種固定方式治療212例，31．6％的患者療效不滿意。近10年來又有許多相關研究，且引入了“平行雙鋼板”固定的理念，開始采取鎖定鋼板及解剖鎖定鋼板等。但總體來看，它仍是一個“沒有解決”的骨折（un-solvedfracture）。
橈骨頭骨折
早年間因為沒有合適的內固定物及對其認識不夠，對較為嚴重的橈骨頭骨折常采取單純橈骨頭切除治療，常合并許多潛在并發癥，包括肘部疼痛、不穩定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節半脫位、肘外翻加大、遲發性尺神經炎等。隨著對橈骨頭生物力學及合并損傷的認識，小型內固定物及金屬人工假體的應用，使得其療效明顯改善。在實際操作中，若用鋼板固定，則很難完全避開“安全區”（safezone），從而影響前臂旋轉，建議用較小的內固定物，也要注重保守治療。大部分橈骨頭骨折屬輕度移位，對于相對穩定者，體檢如發現對前臂旋轉不構成骨性阻擋，可采取非手術治療，大多療效滿意。目前臨床有手術擴大化趨勢，需盡量避免。
鷹嘴骨折
張力帶法治療鷹嘴骨折很早就得以普及，大部分治療結果滿意。但近年來逐漸認識到有些復雜粉碎骨折，如向后孟氏骨折、經鷹嘴骨折脫位等，單純用張力帶并不能獲得有效穩定性，需根據不同骨折的特點選用合適的內固定物。對于鷹嘴骨折，首先要明確診斷和鑒別診斷，了解不同損傷的特點，之后采取針對性治療。
孟氏骨折
早年所有文獻里孟氏骨折均不包括鷹嘴骨折。1967年，Bado提出了Monteggia損傷的概念，即任何部位的尺骨骨折合并橈骨頭脫位。分為4型：Ⅰ型，尺骨干骨折向前成角合并橈骨頭后脫位；Ⅱ型，尺骨干骨折向后成角合并橈骨頭后脫位；Ⅲ型，尺骨近端干骺端骨折合并橈骨頭向外側或前外側脫位；Ⅳ型，尺橈骨近1／3雙骨折合并橈骨頭前脫位。
Jupiter等對Ⅱ型，即向后孟氏損傷又進一步分為4個亞型：A型，尺骨骨折涉及鷹嘴遠端及冠狀突水平；B型，尺骨骨折位于干骺端和骨干交界處，恰位于冠狀突以遠；C型，尺骨骨折位于尺骨干；D型，尺骨骨折多段粉碎，涉及到1個以上的區域。向后孟氏損傷是非常嚴重的一類復雜損傷，要注意正確診斷與鑒別診斷。
此損傷主要是以骨性不穩定為主，治療也主要是針對骨折復位和固定并復位橈肘部創傷的治療進展與思考骨頭脫位或骨折脫位，關鍵是重建尺骨近端長度和對線，解剖復位并牢固固定，建議用預彎的鋼板置于尺骨背側，近端包繞鷹嘴。尺骨近端粉碎骨折可用鋼板加克氏針張力帶固定，既能在鋼板固定時很好地維持尺骨復位，又能通過克氏針或張力帶進一步加強固定，還能通過鋼絲固定兩側的粉碎骨折塊。單純用張力帶固定不可靠，不推薦采用。
肘關節新的損傷名稱和治療方法的出現
對于肘關節損傷，新的概念和損傷名稱（尤其是特殊組合損傷的診斷）、新的治療方法以及新的內外固定材料等逐漸被認識并接受，并通過不斷的臨床實踐積累大量經驗，形成了有一定特色的診斷、治療方法。
Essex－Lopresti損傷
指橈骨頭骨折合并下尺橈關節脫位，是一種較少見的前臂及腕、肘部同時受累的損傷。治療原則是恢復或重建橈骨長度，同時復位并穩定下尺橈關節。首先應恢復或重建橈骨長度，并盡量在早期對橈骨頭骨折切開內固定，如粉碎嚴重不能內固定則應采取人工橈骨頭置換。禁忌單純Ⅰ期切除橈骨頭，否則可導致橈骨向近端移位，并產生嚴重的前臂及肘腕關節疼痛、功能障礙。早期診斷和治療非常重要，一旦漏診或治療錯誤，陳舊損傷則非常難處理，且效果常常不佳，甚至多次手術后會造成惡性循環。切忌只注意到橈骨頭骨折，而忽略下尺橈關節脫位。
Criss－cross損傷
創傷后單純或合并橈骨骨折的下尺橈不穩定臨床多見，同時發生下尺橈脫位合并橈骨頭脫位的報道則很少。不合并骨折的成人創傷后單純橈骨頭脫位和單純下尺橈脫位都很少見，同時發生的橈骨頭脫位和下尺橈脫位更少見。此損傷只有近年才有報道，之前的很多病例可能被忽略或漏診。
Leung等用“絞鎖損傷”（Criss－cross）的機制來解釋下尺橈脫位合并上尺橈不穩定，骨間膜在前臂兩骨之間起到一個“樞軸”（pivot）作用，可以看作是一種嚴重的單一尺橈脫位，軸向應力也可能起到一定作用。因此，對之前認為的“單純”上尺橈或下尺橈脫位，應注意是否有“絞鎖損傷”可能。如果漏診上或下尺橈脫位，后期處理則療效不佳。與Essex－Lopresti損傷不同，此時骨間膜作為“樞軸”，因此往往完整，而Essex－Lopresti損傷是指橈骨頭骨折合并下尺橈脫位，是骨間膜中央束損傷后，橈骨整體向近端移位。
對于Criss－cross急性損傷，先在麻醉下試行閉合復位，如不成功則切開復位。但術中一定要注意在透視下同時檢查上下尺橈的穩定性，如在一定范圍內上下尺橈均穩定，則無須內固定，用長臂石膏制動于屈肘90°，及上下尺橈均穩定的前臂旋轉位置。在首先穩定橈骨頭的前提下，如果下尺橈不穩定，可用克氏針固定下尺橈，然后用石膏制動。
對于Criss－cross陳舊損傷，同時復位上下尺橈關節很困難，由于骨間膜攣縮及關節結構改變，加之術后制動，使治療結果難以預測。Tosun等曾報道1例陳舊損傷，治療前有明顯的患肢無力、肘彈響及畸形，橈骨頭切開復位失敗后采用橈骨頸短縮截骨才使得上下尺橈復位。但由于病例少，目前尚無成熟經驗，也更加證明早期診斷和治療的重要性。
肘關節置換
全肘置換（totalelbowarthroplas-ty，TEA）已經是比較成熟的技術，主要適用于類風濕性關節炎（RA），退行性骨關節炎，創傷后骨關節病以及老年骨質疏松性肱骨遠端骨折或骨折不愈合。主要有兩種類型假體：鉸鏈式和非鉸鏈式，鉸鏈式又分為完全限制性和半限制性，非鉸鏈式一般為非限制性。非鉸鏈或非限制性假體主要依靠骨性支撐和側副韌帶維持穩定，理論上可降低骨－水泥界面松動率，但增加了不穩定的風險，特別是對RA患者。與非鉸鏈假體相比，半限制假體雖有一定的內外翻松弛，但穩定性更好，主要包括Coonrad－Morrey假體、GSBIII假體等。
對老年肱骨遠端骨折，關節面先前就有破壞，嚴重骨質疏松或對肘部活動量要求較小者，可首先考慮TEA。對此類患者，往往要優先考慮骨質疏松及關節面破壞，而非骨折類型。TEA可在術后早期開始功能鍛煉，療效滿意。關節粉碎嚴重者，TEA也可作為備選方案，同樣能夠取得滿意療效，且在手術時間、術后康復鍛煉方面較內固定有優勢。
肘關節三聯征
肘關節三聯征指肘后脫位同時合并橈骨頭和冠狀突骨折，肘部重要穩定結構大都被破壞，治療困難，常導致復發不穩定、關節僵硬、關節炎等不良結局。Hotehkiss在1996年版《成人骨折》一書中首次將這種復雜損傷命名為“可怕三聯征”（terribletriadofelbow）。
開始有關的報道很少，2002年Ring等報道了11例，其中7例療效不滿意。其實，早期很多病例因為認識問題并沒有被診斷，也沒有獲得合理治療。之后隨著認識的深入、治療經驗的增加，越來越多的病例被正確診斷并得到正規治療，因此近來其療效有明顯改善。
筆者曾報道36例（其中27例完整隨訪，平均隨訪17．5個月），優良率90％。目前筆者所在科室每年治療超過50例，國內外文獻報道的病例也較多，已經形成比較成熟的治療方法和原則。建議最好通過外側單一入路完成手術，附加切口是不得已而為之。三聯征本來就包含嚴重的軟組織損傷，如果輕易附加內側入路可能會進一步加重軟組織損傷，從而影響治療效果，增加感染、僵硬、異位骨化等發生率。
傳統的是通過Kocher切口，自內向外、自深向淺完成固定。目前還可以通過劈開伸指總肌腱進入，切口稍偏前，更有利于冠狀突骨折的顯露和固定。冠狀突骨折不能輕易用螺絲釘固定，否則“大變小，小變了”，且三聯征的冠狀突骨折大多位于尖部，多不需要再從肘內側另開切口進入?？蓮耐鈧热肼分币曄聫臀还钦?，用小螺釘或克氏針自后向前固定，克氏針是安全有效的固定物。冠突骨塊若太小，不能固定，可用”套索”法修補前方關節囊以加強前方結構的穩定性。
可活動鉸鏈外架能維持肘部穩定，并允許早期活動，治療三聯征有明顯優勢。但應注意此外架操作技術要求較高，使用不當可發生脫位、橈神經損傷、尺骨骨折等并發癥。術后強調正規康復治療，切忌強力被動牽拉和按摩。主張輕柔、緩慢、持續、到位、有效的練習，每日2～3次即可，不主張過度增加次數及不注重實際效果。強力被動牽拉和按摩往往適得其反，不但不能獲得理想療效，反而增加患者痛苦，增加軟組織損傷及傷口并發癥風險。不但最終不能獲得良好的活動范圍，反而增加異位骨化的風險進而發生僵硬。
