7月19-20日，2019山東急性腦血管病防治論壇和臨沂市腦卒中急救聯盟成立大會順利召開，來自上海長海醫院影像醫學科的田冰教授在此次大會上對于急性缺血性腦卒中的影像學評估進行了詳細講解，并分享了長海模式影像評估的經驗。
田冰教授在會上報告~
田教授指出影像學是缺血性腦卒中（AIS）診斷與評估的主要手段，影像學檢查的主要目的是快速、準確診斷，選擇合適的患者（可能有良好預后的患者）進行適合的治療，以及對治療后的療效進行評估。
AIS影像學檢查掃描方案
對于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI進行評估。
與磁共振相比，CT最大的優勢是快速，所以目前在急診患者中CT是應用比較廣泛的一個評估方法。
AIS治療前評估
在患者治療前對其進行初步評估，田冰教授指出有2個評估是必須的：腦實質的評估、血管的評估。在這2個必須評估的基礎之上，如果能夠對患者進行進一步的側支循環、梗死核心和缺血半暗帶體積、血栓負荷符合評估，那么患者治療前的評估會更加完善。
1、腦實質的評估
1）排除腦出血和卒中樣病變
2）識別腦組織缺血：影像學表現征象為灰白質界面消失/腦實質密度減低。
2、腦血管的評估
主要采用CTA來判斷有沒有血管閉塞。
3、側支循環的評估
主要是一級側支及二級側支的評估。
對于側支循環的評估，目前臨床上所采用的的方法包括結構評估及功能評估，影像學上最常用的是結構評估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以對側支循環進行結構評估，如果能夠把結構評估和功能評估進行結合，對于側支循環的評估會更加準確。
結構評估
01、經顱多普勒（TCD）、經顱彩色雙功能超聲
TCD檢查無創又較經濟，可直接測量血流速度、判斷側支情況及血管舒縮反應性，可用于評估前交通動脈、后交通動脈、眼動脈、軟腦膜動脈等側支血流。
02、基于CT血管成像（CTA）的評估方法
CTA原始圖像、CTA多平面重建圖像、最大密度投影圖像、非時變CTA技術、三相CT灌注、多時相CTA。CTA在評估Willis環的解剖變異時準確性較高。
03、基于MRA的評估方法
3D-TOF-MRA、定量磁共振血管造影、相位對比磁共振血管成像（PC-MRA）。單純用MRA評估Willis環前循環的敏感度較后循環高。
04、數字減影血管造影（DSA）
DSA是評估側支循環的金標準。然而，其為有創性檢查，費用較高，而且注射對比劑的劑量和壓力的差異有可能影響遠端血管顯示，也可能影響Willis環（如前后交通動脈）的血流方向。
田教授指出最常用的側支循環結構評估方法是基于DSA和基于CTA的方法。
基于DSA：
目前應用最為廣泛的側支循環評估方法是2003年提出的基于DSA檢查的美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會（ASITN/SIR）側支循環評估系統。
基于CTA：
指南推薦：
1、對于擬進行血管內治療的急性缺血性卒中患者，推薦對基線側支循環狀態進行評估，可應用ASITN/SIR側支分級量表，以幫助預測血管內治療的風險及獲益（Ⅰ類推薦，A級證據）；也可在治療前對患者進行多時相CTA檢查評估側支循環的代償程度，以進行危險度分層（Ⅱa類推薦，B級證據）。
2、對于側支循環分級量表，目前尚無統一的評估體系，各種評估量表的預測價值、信度、效度仍需進一步驗證。
功能評估
方法及要點：
TCD血流儲備功能測定、氙增強CT、單光子發射CT、正電子成像術、CT灌注、磁共振灌注加權成像（PWI）、動脈自旋標記（ASL）、對灌注圖像進行動態因素分析（FADS）等。
這些技術通過評估腦血流狀態間接提供側支循環的信息。然而，當父級動脈閉塞時，維持灌注的動脈來源是無法證實的。只有將功能成像與血管結構成像結合起來才能全面地評估側支循環的狀態。
CPT：用CBV評估梗死核心，結果發現較好的MTT基于CBV的ASPECTS評分與較好的側支循環存在相關性。
RAPID-CTP：側支循環較好的患者達峰時間（Tmax）不會明顯延長，腦血流量（CBV）正常或升高。
DCE-MRI：對動態磁敏感對比增強磁共振序列的原始數據進行處理分析可顯示側支循環的程度。
MR-PEI：應用數字減影核磁灌注建立側支血流分級方法，結果顯示較差的側支循環與梗死體積擴大密切相關。
4、梗死核心和缺血半暗帶體積的評估
缺血區從外向內依次包括：
1、良性缺血區：可自行恢復功能的區域；
2、缺血半暗帶區：除非積極有效的治療，否則進展為不可逆損傷的區域，是臨床治療及研究的焦點。
3、核心梗死區。
田教授認為患者的臨床預后主要取決于梗死核心的大小；梗死核心越小，患者預后越好；影像學對于這類患者的篩選尤為重要。
缺血半暗帶的評估最主要的意義在于：
5、血栓負荷評估
基于冠狀位重建的MIP圖進行血栓負荷評分，根據梗塞的不同部位進行賦分，最后得出血栓負荷的得分用于臨床的評估。血栓負荷評分之外，還可以測量血栓長度，此外，血栓成分也會影響溶栓治療的療效。
AIS治療后評估
1、出血轉化
治療后出現腦內出血，需要對腦出血進行分型并區分癥狀性腦出血與非癥狀性腦出血。
2、血管再通
狹窄閉塞的血管是否再通；側支循環演變。
3、缺血半暗帶演變
治療后缺血半暗帶恢復情況。
4、臨床神經功能評估
NIHSS評分，治療后3個月mRS評分。
長海模式-影像評估
AIS評估的長海模式：
1、高端先進的CT掃描儀
自2016年10月起將Philip256排iCT專門用于急診AIS患者的檢查。目前的DNT時間已縮短至20分鐘內，其中一站式的多模態CT檢查及評估是重要環節。多模態CT總的掃描時間約為3分鐘，圖像量化分析約為2分鐘。
2、國際接軌的處理軟件
RAPID量化分析醫學圖像處理軟件，與多模態CT相連接，能自動處理分析腦灌注圖像，并得出具體直觀的量化分析結果。優點是：圖像處理快、自動后處理、量化梗死核心與缺血半暗帶的體積，且實現快速自動化的ASPECTS評分。
3、臨床評估的必經之路
多模態CT對于大血管閉塞性AIS患者是否需要進行急診血管內治療具有指導意義。長海醫院總結的LAST2CH2ANCE評估，涵蓋了AIS患者的臨床及影像學信息。采用mRS評估療效存在一定程度的低估，而多模態CT可作為mRS評分的重要補充甚至替代。
4、經濟實用的醫生助手
CT掃描較為普及，價格也較MR相對便宜。而且RAPID軟件對CTP的自動化處理解決了影像科醫生的繁重勞動，并且實現了快速、自動化、量化處理，生成的結果清晰明白，有助于臨床醫生第一時間掌握患者灌注情況。
5、國際合作的重要保障
目前，國際上開展了一系列關于LVO-AIS的研究，其中許多RCT研究中都是采用RAPID軟件來評估灌注情況，甚至采用RAPID進行患者的入組分類，為了進一步增強國際合作并且擴大長海醫院的影響，目前長海影像模式已經采取了國際標準的掃描、成像及后處理方式，為后續的合作打下基礎。
6、和諧共進的團隊合作
腦血管病中心及影像科多學科合作，由上至下，由里至外形成良好的合作氛圍，以患者為中心，以及時救治急性腦卒中為重點，開展多學科團隊協作。
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——編輯 | 董曉慧
