腦血管疾病是神經科最常見的疾病，而 80% 以上的腦血管疾病是缺血性腦血管病。多數醫院神經內科的住院患者大多數是腦梗死患者。而且，這些患者幾乎都要使用阿司匹林等抗血小板藥物治療。
天天都在使用的阿司匹林，你真的了解它嗎？
任何臨床決策都要考慮到給患者帶來的可能風險和獲益，抗血小板治療也不例外。今天，我們重點來聊一聊我們最熟悉的陌生人——阿司匹林對于腦梗死患者的臨床獲益。
腦梗死的治療可分為一級預防、急性期治療、二級預防這三個維度，下面我們分別來說……
阿司匹林一級預防的作用幾乎被完全否定
阿司匹林曾經在腦梗死的一級預防中也占有一席之地。但是，這只是曾經。我們都知道，阿司匹林最近又成網紅，近期發表在 NEJM 和 Lancet 上的數篇文章均一致的表明阿司匹林用于缺血性卒中的以及預防并無獲益，反而顯著增加了出血的風險。
這一系列重磅的研究基本已經將阿司匹林在心腦血管疾病一級預防中的作用全盤否定。因此，根據目前的證據，既往我們所有人都高估了阿司匹林在心腦血管疾病一級預防中的價值。
阿司匹林在腦梗死急性期治療中的作用又如何呢？
腦梗死發生后，急性期使用阿司匹林抗血小板治療現在已經是神經科最常規的治療。然而在 20 年前，世界并非這樣。其實，阿司匹林在腦梗死急性期治療中的江湖地位的確立是來自于 1997 年發表在《The Lancet》雜志的 CAST 研究和 IST 研究。
1997 年，CAST 研究納入了來自于我國的 2 萬例急性腦梗死患者，患者隨機的在發病后 48 h 內服用阿司匹林或者安慰劑。實驗的結果我們都能夠猜到，腦梗死急性期早期使用阿司匹林顯著的降低了 4 周內的死亡率和缺血事件復發的風險。
上圖是 CAST 研究的主要結果，請注意上面我們說到的顯著降低是統計學意義的顯著性。事實上，阿司匹林讓 4 周內的全因死亡率下降了 0.6%，讓缺血性卒中復發風險下降了 0.5%。
換句話說，CAST 研究表明，急性期使用阿司匹林每治療 1000 個患者，可以預防 6 個患者的死亡，預防 5 例卒中復發。
IST 研究納入了來自于 36 個國家的 19435 例急性腦梗死患者，同樣發現與安慰劑相比，阿司匹林是急性腦梗死患者的全因死亡率降低 0.4%，缺血性卒中復發率降低 1.1%。
換句話說，IST 研究表明，使用阿司匹林每治療 1000 個患者，可以預防 4 個患者的死亡，預防 11 例卒中復發。
聊到這里，我們明白了。雖然阿司匹林治療急性腦梗死的療效不可否認。但是我估計多數人潛意識中還是高估了阿司匹林的臨床療效。并非用上阿司匹林患者病情就不會加重，不及時用阿司匹林患者病情就會惡化。阿司匹林的效果僅是降低了千分之幾的概率……
阿司匹林在腦梗死二級預防中的作用
我們都知道，在住院期間給患者開處方用阿司匹林，而在出院后腦梗死的二級預防中還要囑咐患者規律的服用阿司匹林，以預防腦卒中的復發。
那么，阿司匹林究竟在腦梗死二級預防中有多大的效果呢？
這是一項發表在 BMJ 雜志上的一項薈萃分析，共匯總了 287 項關于抗血小板藥物二級預防的隨機對照研究，合計納入 135000 例患者。
結果也同樣表明，阿司匹林在腦梗死和 TIA 的二級預防中確有療效，與安慰劑相比有統計學差異。二級預防中，進行了平均 29 個月的抗血小板治療后，規律抗血小板治療患者的復發率為 17.8%，不抗血小板治療患者的復發率為 21.4%，差值為 3.6%。
每 1000 個患者中，規律使用一年的抗血小板藥物治療，能夠從抗血小板治療中獲益的患者約為 15 個。
看到這里，是不是我們潛意識里也高估了阿司匹林在腦血管病二級預防中的療效？
寫在最后
1. 其實我們都知道阿司匹林治療腦梗死是有效的，但是我估計多數人并不十分清楚其療效究竟有多大。阿司匹林可謂我們最熟悉的陌生人。
2. 這里，我并非否認阿司匹林在腦梗死急性期和二級預防中的療效。阿司匹林等抗血小板治療之所有備受神經科醫生關注和重視，其實是醫學的無奈。
多年以來我們治療腦梗死的手段確實有限，阿司匹林千分之幾的療效已是難能可貴了。我們期待著更好的治療手段和藥物。
3. 最后再強調一下，本文并非是說患者該用阿司匹林可以不用。患者沒有禁忌，需要使用阿司匹林等抗血小板藥物的時候仍然要毫不猶豫的使用。
本文的目的是和大家分享一個觀點「在腦梗死的治療中，不要高估現有藥物（包括但不限于阿司匹林）的臨床效果」。當急性腦梗死患者存在抗血小板藥物使用禁忌，停用抗血小板藥物治療時也不用十分的糾結。
很多情況下，患者臨床癥狀的改善也并非眾多藥物治療的效果，患者病情加重也并非因為沒有使用某種特定的藥物。「有時治愈、常常幫助、總是安慰」仍是至理名言……
也許，讓患者做到健康的生活方式有時候比藥物治療更為有效，你們說呢？
聲明：以上言論為文獻學習后個人思想的總結，僅代表個人觀點，不代表任何集體和官方的觀點，也不可作為任何證據使用！
