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為了幫助臨床醫師更恰當地處理無癥狀腦梗死患者，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組組織專家制定了《中國無癥狀腦梗死診治共識》^[1]。值此共識發表之際，就有關問題談談本人的理解和想法。

一、共識的重要性和必要性

本共識所指的'無癥狀腦梗死'人群中，有些患者并非沒有癥狀，只是他們的癥狀(如頭昏、頭暈、頭痛、失眠、焦慮等)，并非是影像上發現的腦梗死病灶所對應的癥狀。有些患者是在體檢時，影像檢查偶然發現的腦梗死病灶。有專家建議命名為'沉默性腦梗死''靜止性腦梗死'或'隱匿性腦梗死'。本人認為，第一，這3個名稱與中國傳統文化不符合，前兩者會讓患者認為對自己身體不會有何影響，后者從病理角度也難以接受。第二，早在我國1995年中國腦血管病分類上就提出了'無癥狀腦梗死'的概念，且長期以來習慣使用該名詞，所以'無癥狀腦梗死'名稱優于其他名稱。

無癥狀腦梗死并非是靜止的、不變化的或隱匿性的。如果不予重視，可能會出現不良后果，因為：(1)無癥狀腦梗死是有癥狀腦梗死發生的危險因素；(2)無癥狀腦梗死與血管性認知障礙的發生、發展密切相關，是沒有無癥狀腦梗死的老年人患認知障礙的2倍；(3)無癥狀腦梗死老年人更易患肺炎等。

目前臨床醫師及群眾對待這一疾病有兩種傾向：一種是重視度不夠，不清楚其預后以及危害性；而另一種則是過度診斷、過度治療，不僅加重了患者的精神負擔和經濟負擔，還存在不可避免的藥物不良反應。基于以上考慮，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組專家們通過討論，形成了這一專家共識。

二、應如何規范無癥狀腦梗死的診斷

在無癥狀腦梗死中，90%為腔隙性梗死，10%為直徑≥15 mm的皮質或皮質下梗死；如為陳舊病灶，需與陳舊性腦出血的腦軟化灶進行鑒別，否側，易誤予抗血小板藥物二級預防。然而，腔隙性梗死卻容易過度診斷，常與單個擴大的血管周圍間隙、白質病變(脫髓鞘病變)等混淆。這幾種疾病從部位上可以進行部分鑒別，其中影像學方法是鑒別的重要工具。應熟練掌握影像序列的應用特征：一般來講，MRI的鑒別能力優于CT；彌散加權成像可用于鑒別新鮮病灶還是陳舊病灶，前者為高信號，后者為低信號；T₂WI和FLAIR可以鑒別腔隙性梗死與擴大的血管周圍間隙或陳舊性病灶以及其他原因造成的脫髓鞘改變。陳舊性腦梗死病灶周邊一定具有膠質增生，是一個重要的鑒別點。如果是急性期，FLAIR序列也可以幫助鑒別。過度診斷可能帶來過度治療，需要警惕。

三、如何規范治療無癥狀腦梗死

本共識制定的目的之一，便是防止過度治療。尤其在患者僅有孤立的腔隙性梗死，沒有任何血管危險因素的情況下，更要避免過度治療。目前尚缺乏有關無癥狀腦梗死治療的多中心大型臨床研究，也沒有使用抗血小板藥物或他汀類藥物的循證依據。因此，本共識提出，在確定存在血管危險因素的情況下，應積極控制危險因素，并按參照一級、二級卒中預防原則進行預防，特別是注意長期隨訪。

對單純的腔隙性梗死，即沒有心房顫動以及血管性危險因素者，不建議采用抗血小板治療或二級預防。如果有危險因素者，應重視危險因素的控制，尤其血壓的穩定性，應選擇個體化降壓治療。建議采用10年心腦血管事件風險來評估是否用抗血小板藥物治療。對10年心腦血管事件風險>10%的患者，建議使用阿司匹林預防腦血管疾??；如果10年心腦血管事件風險為6%～10%的無癥狀腦梗死，可以使用阿司匹林進行腦血管病預防。如無癥狀腦梗死合并非嚴重性腎功能不全的慢性腎病，建議使用阿司匹林預防腦血管疾病。臨床常常遇到這種情況，雖然長期使用阿司匹林或氯吡格雷，患者仍出現無癥狀腦梗死；即出現了阿司匹林或氯吡格雷臨床抵抗，則需要換一種抗血小板藥物。有條件者，建議聯合血小板功能試驗及藥物基因組學檢測，以調整抗血小板藥物及其劑量。

四、展望

無癥狀腦梗死在老年人群中的患病率較高，可發展為癥狀性腦卒中，也可發展為認知障礙及癡呆，加速老年化衰退過程。因此，無癥狀腦梗死對我國老年人群的影響不可小覷，存在多種發病風險因素，而其中的具體機制尚未明確，在未來，應該積極開展國內無癥狀腦梗死的大樣本流行病學以及臨床研究，進一步探索無癥狀腦梗死的發生和發展過程。

無癥狀腦梗死的早期發現對于降低癥狀性腦卒中和認知障礙發生率具有重要作用。目前無癥狀腦梗死的主要措施僅限于篩查并控制血管危險因素，在未來還需進一步探究無癥狀腦梗死的治療方案，研發新的藥物及其新的治療技術，為廣大臨床醫務工作者提供一些指導性意見。