中醫書友會第2277期
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I導讀：六腑通降失調所引起的病癥往往是急危重癥，所以運用“六腑以通為用”理論指導急癥治療是有重要意義的。本文是作者在治療急癥中運用這一理論的體會，歡迎各位書友學習、交流。（編輯/閆奇峰）
急癥中運用“六腑以通為用”的體會
作者/樊移山
六腑以通降下行為順，任何原因所引起的六腑通降失調，滯塞不通，都可導致疾病的發生。六腑通降失調所引起的病癥往往是急危重癥，所以運用“六腑以通為用”理論指導急癥治療是有重要意義的。下邊談談我們在治療急癥中運用這一理論的體會，供同道參考。
一、持續高熱不退案
王××，男，30歲，1983年1月8日住昆明某醫院外一科，住院號306785，患者持續高熱九天，體溫39℃—40℃，自覺右上腹，胃脘部疼痛，白細胞25000/mm3，中性90％，淋巴10％，入院連續大劑量靜滴青霉素、紅霉素等抗菌素和激素。并輔以冰袋物理降溫，體溫不退。下病危通知，并邀中醫會診。
證見：高熱，肌膚灼手，痛苦面容，面垢，唇焦，時有譫語，自覺右上腹，胃脘部脹痛，大便九日未行，腹滿拒按，肥皂水灌腸大便仍不通，舌紅少津，苔黃膩，脈弦滑數。詳問其發病原因，其妻代言，腹痛前與家人暴飲暴食牛肉。
證屬食積腸胃、化熱，熱與燥糞相結，胃腸壅滯不通。法當消食行滯、瀉熱通便，處以保和丸和小承氣湯加減，陳皮10克，法半夏12克，連翹10克，茯苓15克，神曲10克，梔子10克，萊菔子15克，焦楂15克，枳實10克，厚樸10克，大黃15克（另包后下）二劑。
藥尚未服時，由于病實屬疑難，當日西外科再次會診并做A超及肝掃描，提示“肝劍下3cm，肝膿腫可疑。”外科主任決定行剖腹探查，剖腹僅見肝臟青紫充血，無膿腫。手術后當日，熱仍不退，患者要求停西藥，服中藥。一日內連進二劑。第二日晚上患者解腥臭黑大便五次，總量約兩痰盂。患者自覺胃脘及右上腹脹滿消除，清晨體溫退至37.5℃。原方去大黃，再服二劑，體溫、血象正常，拆線后出院。
按：
患者暴飲暴食致使胃腑腸道滯塞不通，郁久化熱。保和丸使積于胃腑之食得消，小承氣湯瀉熱通便，使滯于腸中之糟粕得下。胃腸通，持續近十日之高熱得退，轉危為安。
二、膽石癥合并急性胰腺炎
楊××，女，50歲，1985年1月20日住楚雄州中醫院，住院號2213，患者右上腹疼痛反復發作三年，疼痛與進食有關，經B超攝片提示“膽囊、膽道結石”。入院三天后因進食脂肪餐，三小時后左上腹疼痛難忍，惡心嘔吐，繼之右上腹持續性疼痛，進食后陣發性加劇，皮膚及鞏膜黃染，口苦、怕冷，大便三日未行，小便咖啡色。舌紅，苔黃膩，脈弦數，體溫38.5℃，BP144/92mmHg，尿淀粉酶1024單位，血淀粉酶64單位，血常規：白細胞18600/mm3，中性92％，淋巴8%，尿膽紅質（+），尿膽元（++），黃疸指數16個單位，GPT155單位，余正常。西醫診斷：膽結石并發急性膽道感染，急性胰腺炎、阻塞性黃疸。
證屬膽胃實熱、兼有里實，擬疏利肝膽、清熱解毒、通里攻下，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯加減，柴胡10克，炒芩10克，杭芍10克，法半夏10克，枳實10克，厚樸10克，木香10克，元胡10克，茵陳20克，黃連6克，川楝子10克，大黃20克（后下），西藥輔以靜脈輸糖鹽連服2劑，解出深褐色稀臭便半痰盂，一天內解稀便六次，腹痛減輕，鞏膜皮膚黃染漸消，體溫37.5℃。原方減大黃，繼服二劑。腹痛消失，皮膚、鞏膜黃染消失，體溫正常，尿、血淀粉酶、血常規正常，肝功正常，能進食。柴芩溫膽湯善其后，病愈出院。
三、急重型蕁麻疹
患者李X X，女，43歲，1981年6月7日住昆明市某中醫院內科。臨證見患者體肥胖，痛苦面容，從頭部至下肢全身遍布紅色風疹，形狀各異，呈對稱性，起皮疹處紅、腫、熱、痛，顏面甚腫，幾乎不能睜眼視物，唇紅腫，舌淡，苔薄黃根膩。患者自訴發病前曾服附片煮肉，第二日即感發熱、畏寒、口干苦、咽痛、心悸、煩躁，全身奇癢夜不能寐，尿赤似淡血水，大便四日未行，脈弦數。體溫39.5℃，血常規：白細胞18100/mm3，中性95％，尿常規：蛋白（十）。西醫診斷：急重型蕁麻疹。曾用大量抗菌素、激素、抗過敏藥物，癥不減。
證屬邪熱郁里內不得下，外不得透。治宜清熱解毒通便，兼祛風止癢。自擬方：玄參20克，苦參10克，丹皮15克，銀花15克，生地15克，梔子15克，炒芩10克，大黃15克（后下），荊芥10克，繡球防風10克，車前草10克，甘草6克，連服二劑，患者訴服藥后解奇臭褐色大便數行，體溫降至37.4℃，全身頓覺爽快，全身風疹及局部紅腫退之大半，可安然入睡。原方減大黃再進三劑，風疹全消，體溫、血常規正常，病愈出院。
四、咳喘案
江X，男，56歲，1983年1月5日住昆明市人民醫院內一科155床。患者因喘息型支氣管炎、肺氣腫并肺部感染入院（各項體檢、理化檢查略），入院后經連續靜滴紅霉素、地塞米松抗感染、止咳平喘等對癥治療7天，癥情無明顯好轉，邀中醫會診，證見：咳嗽、喘促、發熱（39℃）、痰多色黃稠，腹脹、便秘、尿少、色黃、唇青紫、舌紅挾青、脈滑數。中醫診斷：咳嗽、哮證。證屬痰熱壅肺，擬清熱止咳化痰，處以麻杏石甘湯合蘇子降氣湯加炒芩，連服三劑，同時繼續靜滴紅霉素、地塞米松三天。二診，患者喘咳微減，體溫時高時低，大便四日未解，余證同前。
證屬痰濕不化、肺氣不降、腑氣不通，宜清肺化濕、瀉熱通腑，用瀉白散、三仁化濕湯合小承氣湯三方化裁加減，杏仁10克，苡仁30克，白蔻仁10克，厚樸10克，木通10克，滑石10克（包煎），法半夏10克，竹葉10克，枳實10克，大黃15克（后下），桑白皮10克，炒芩10克，連服三劑，停西藥。服藥后解稀實不調大便三次，咳嗽減輕，喘平，體溫正常，五日后好轉出院。
按：
本案第一診僅從肺治，雖有重劑麻杏石甘湯清肺熱，然效不佳。二診抓住“大便四日未解”據肺與大腸相表里，清痰熱與通里實并用，腑氣一通肺氣得降，痰熱得清故咳止、喘平。
體會
一、以上四例病案，病種不同，病變涉及胃腸、膽、三焦、肺、皮膚等臟腑，在治療中都以“六腑以通為用”為指導，分別采用不同的通腑法，腑氣通而病愈，關鍵在一個“通”字。
二、凡是涉及六腑的病癥，只要有通降失調的表現，皆可采用以通腑為主的治法，但臨床上還需要根據具體發病原因、證候、病變部位，采用不同的通法。
1、膽腑不通：膽石阻塞者擬舒肝理氣，清熱利膽，通里攻下排石，方用大柴胡湯加金錢草、海金沙、木香、虎杖等；濕熱郁結膽腑擬清利濕熱、疏肝利膽，方用大柴胡湯加銀花、連翹、茵陳、梔子等；蛔蟲阻塞膽道，肝膽瘀滯，當驅蛔利膽，擬大柴胡湯加烏梅、檳榔等。
2、胃腸不通：展于食積腸胃腑氣不通者擬消食導滯，理氣寬腸，方用保和丸加小承氣湯；腸胃積熱陽明腑實，擬瀉熱通便，方用大承氣湯加味；腸腑不通兼氣滯血瘀者，擬寬腸理氣、化瘀，方用木香順氣丸加桃仁、赤芍、烏藥、大黃；腸腑不通偏寒結者，擬溫里瀉下，方用溫脾湯；腸腑不通因燥而結者，擬潤下通腑，方用五仁丸或麻子仁丸加味；腸腑不通屬正虛體衰者，擬攻補兼施，方用黃龍湯。
3、膀胱氣化不利，小便不利或癃閉：宜分清虛實，著重通利。膀胱濕熱，濁瘀阻竅，擬清熱散結通利，方用八正散加味；命門火衰，膀胱氣化不足尿閉者，擬溫腎益氣通竅，方用濟生腎氣丸加鹿角霜、臺烏、小茴、木通；尿石阻于膀胱而腑不通，偏腎陰虛膀胱濕熱者，自擬滋腎通淋排石方：熟地30克，山藥30克，山茱萸15克，茯苓15克，澤瀉15克，丹皮10克，玉竹30克，黃精15克，金錢草30克，海金沙20克，車前子10克（包煎），石葦10克，木通10克，琥珀末6克（沖服）；膀胱氣化不利尿道阻塞，兼氣滯血瘀者，擬行瘀散結、清利水道，方用抵當湯加歸尾、山甲、桃仁、大黃等。
4、三焦氣機壅滯不通，水道不利而水腫：總宜通調三焦水道。風水泛濫，擬散風清熱、宣肺行水，方用越婢湯加味；水濕浸漬，宜健脾化濕、通陽利水，方用五苓散合五皮飲；濕熱壅盛，治宜分利濕熱，方用疏鑿飲子。
三、運用“六腑以通為用”指導急癥的治療，主要適宜邪實腑不通的急證，但是不必只限于陽明腑實證或膀胱濕熱之證。不論何病種，只要有六腑不通的表現皆可運用通降之法，只要針對病因，別其通腑之法，獲效較快，有時真有出人意外的效果。如果用苦寒瀉下之品，腑氣一通，中病即止以免攻伐太過，誤傷正氣。
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