總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。2. 哪項血脂對動脈粥樣硬化、心肌梗死和腦梗塞負主要責任膽固醇，不是甘油三酯。尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C），后者指的是總膽固醇減去高密度脂蛋白膽固醇。如下圖歲月累積下的動脈血管壁里的黃色粥樣物質（也稱動脈粥樣硬化）是膽固醇。甘油三酯與動脈粥樣硬化及心腦血管疾病關系較小，主要與胰腺炎、脂肪肝等相關。化驗單上的上下箭頭往往和醫生說的出入很大，大家經常體會到明明化驗單上說甘油三酯（TG）高，醫生卻不以為然；明明化驗單上沒說低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）高，醫生卻說不合格。這里需要給大家指出的是全國絕大多數醫院出的血脂化驗單參考范圍都是不適當的。以核心指標低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為例，其化驗單上的正常范圍僅針對低危心血管風險的青年人。真正適當的目標范圍是由病人所處的心血管風險程度決定的。圖２：2019中國膽固醇教育計劃（CCEP）建議膽固醇控制目標注：ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管病；ACS，急性冠狀動脈綜合征；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；a其他危險因素包括：年齡（男性≥45歲或女性≥55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、體重指數≥28 kg/m2、早發缺血性心血管病家族史。ASCVD包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心肌梗死病史、穩定性冠心病、冠狀動脈血管重建術后、動脈粥樣硬化源性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）、外周動脈疾病（PAD）或血管重建術后等。我國阜外醫院學者也開發出China-Par心腦血管風險評價軟件，方便基層應用。（1）先確立目標：在大多數情況下根據病人的心血管風險分層，以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為目標確定降膽固醇目標。大多數情況下總膽固醇（TC）和非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）是與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相稱的。只有少數情況下會出現總膽固醇（TC）較高，但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不高，這時可以非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為目標。因此先確立目標（參考圖1），有了目標再談怎么降。（2）用什么藥降膽固醇：首選他汀，其它也包括膽固醇吸收抑制劑依折麥布，和PCSK9抑制劑（目前國內上市的是依洛尤單抗），以及中成藥如脂必泰、脂必妥和血脂康等。必要時上述藥物可以進行不同組合，因為它們的作用機制不同。推薦順序，參考臨床試驗的證據、指南的推薦強度、性價比，依次是他汀、依折麥布、前述中成藥和依洛尤單抗。其它藥物均不推薦。（3）是單用他汀，用什么劑量他汀，還是聯合降膽固醇？根據病人現在的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平和目標水平的差距，決定需要選用何種強度的降膽固醇藥物或組合。圖4：降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的預期強度（4）什么是中等強度他汀和高強度他汀：中等強度他汀指阿托伐他汀20mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，或氟伐他汀緩釋片80mg每天等。高強度他汀指阿托伐他汀40mg每天及以上，瑞舒伐他汀20mg每天及以上。（5）2019ＣＣＥＰ建議的真正意義？以明確被診斷為心腦血管疾病的病人為例，其１０年心血管風險分級至少是極高危，甚至部分反復發生心腦血管疾病的病人會被列為超高危。那低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就分別是1.8mmol/L和1.４mmol/L。國人平均低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在2.8-3.0mmol/L。以1.8mmol/L為目標，需要下降35%－40%，平均需要至少中強度他汀，對于效果欠佳的一半病人是需要增加到高強度他汀或依折麥布的。而東亞人群多不耐受高強度他汀，那說明對于這部分病人至少一半是需要聯用依折麥布的。以1.４mmol/L為目標，需要下降超過50%，這意味著應用高強度他汀或中強度他汀聯用依折麥布仍會接近一半的病人不能達標。說明在這組病人有一半可能需要應用ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（6）不用他汀，用其它降膽固醇藥有沒有心血管保護作用？理論上是有的。目前學界較為認可“膽固醇學說”，即認為降膽固醇而取得心血管保護作用來自于降膽固醇本身，而非他汀這類特殊的藥物。但目前主要的大型的臨床試驗均是在應用他汀的基礎上取得的，因此他汀作為基石是勿容置疑的。（7）他汀是不是副作用很大？現用他汀在常用中強度劑量下副作用均不大。主要副作用是肝酶升高和肌肉無力、疼痛或肌酶升高等。發生率均不到5%。而且一是可以監測，二是在停藥后可逆。這些副作用與正作用比起來是微不足道。正作用是每降低1%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），心腦血管風險降低1%。（8）服用他汀后什么時候監測？一般在首次服用后2個月左右監測血脂、肝功、肌酶。如無問題，以后半年一次就行。（9）他汀不耐受時的降膽固醇策略？如果因為肝損害或肌損害等原因，病人不能耐受他汀治療。可以根據不同的降膽固醇目標換用依折麥布、脂必泰、脂必妥和/或依洛尤單抗等藥。可單用也可以聯用。比如僅需要小幅降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），單用前述中成藥或依折麥布是合理的。比如需要大幅降低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），那勢必需要ＰＣＳＫ９抑制制依洛尤單抗。（10）飲食管理對膽固醇影響大嗎？影響既大也不大。整體通過腸道吸收的膽固醇占血液中總膽固醇的20%-30%，更多的是體內自身合成的。而且也做不到完全不攝入，而且隨著攝入減少，吸收率會增高。因此建議避免大油大肉，但無需完全素食，適可而止。目前認為甘油三酯也是心腦血管疾病的危險因素，但沒有膽固醇重要。目前更多的證據來自于流行病學，流行病學數據顯示高甘油三酯有較差的心血管預后。但沒有高質量的干預研究顯示降甘油三酯能帶來心血管保護。在亞組分析和小規模研究中有獲益的證據。因此大家看下面的流程圖，只有甘油三酯大于5.6mmol/L時才會被積極處理，因為這時胰腺炎風險高。而在1.7mmol/L-2.3mmol/L僅建議生活方式改變。在2.3mmol/L-5.6mmol/L時紅圈部分顯示只有當低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標時，才能繼續往下走流程，否則不是加用降甘油三酯藥物，而是繼續加大他汀或是聯用其它降膽固醇的藥物。貝特類如非諾貝特或部分有證據的魚油（EPA）。如需要與他汀合用，目前指南較認可非諾貝特和EPA。尤其是后者，主要理由是聯用后肝損害的風險較低。（1）阿昔莫司是人工合成的煙酸類衍生物，可使血漿甘油三酯下降50%, 總膽固醇降低25%，HDL-C升高20%。當初主要賣點是升高高密度脂蛋白膽固醇。但目前認為人為升高高密度脂蛋白膽固醇并不能帶來心腦血管獲益。目前推薦級別較低。（2）普羅布考主要作用為抗脂質過氧化，在國內有小規模研究獲益，在國際指南無推薦。
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