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一、AE概述

1．臨床表現和分類：

AE常急性或亞急性起病，典型的臨床表現包括癲癇、認知障礙和精神異常等^[2]。目前AE的分類尚不完全一致。根據抗神經細胞抗體的不同，可大致分為兩大類，即抗細胞內抗原抗體相關AE和抗細胞表面抗原抗體相關AE^[3]（表1）。前者常合并腫瘤，稱為副腫瘤性AE，而因累及邊緣系統，又稱為副腫瘤性邊緣性腦炎，如抗Hu抗體腦炎等，其自身抗體針對神經元細胞內抗原，由T細胞免疫反應介導，常引起不可逆的神經元損害。后者部分合并腫瘤，與神經元細胞表面或突觸蛋白的自身抗體相關，主要通過體液免疫機制引起相對可逆的神經元功能障礙，如最多見的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎。2017年中國AE專家共識根據AE的抗神經元抗體和臨床表現，主要將其分為抗NMDAR腦炎、邊緣性腦炎和其他AE綜合征^[1]。病理上將AE分為灰質受累為主型、白質受累為主型及血管炎型，表現為在腦實質內以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，并在血管周圍增生形成特殊的袖套樣結構。

2．AE的診斷：

AE的診斷需要結合患者的臨床癥狀和體征，包括邊緣系統癥狀、腦炎綜合征、基底節和（或）間腦/下丘腦等受累的臨床特征；輔助檢查包括腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF)、腦電圖、神經影像學。確診依賴于CSF和血清AE相關抗體的檢測^[4]。常見的AE相關抗體腦炎包括抗NMDAR抗體、抗富亮氨酸膠質瘤失活蛋白1 (leucine-rich glioma-inactivated protein-1, LGI1）抗體、抗γ-氨基丁酸B（gamma-aminobutyric acid B receptor, GABA_BR）抗體、抗-α-氨基3-羥基-5-甲基-4-異唑酸受體（a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionic acid receptor，AMPAR）抗體和抗接觸蛋白相關蛋白2受體（contacting-associated protein-2 receptor，CASPR2）抗體等細胞表面抗原抗體腦炎和副腫瘤性邊緣性腦炎抗體腦炎。腦電圖特異性低，但抗NMDAR腦炎中的異常'δ'刷具有特征性。2016年國際AE專家還提出了自身抗體陰性但擬診為AE的診斷標準^[3]，提高了AE早期診斷的靈敏度，但應避免診斷過度，AE的治療以切除腫瘤和免疫調節為主。

二、AE的影像學特征

AE常累及邊緣系統，表現為一側或雙側顳葉內側異常信號或多發性病灶（需除外非特異性白質改變和卒中），可同時累及幕上下腦灰質、白質或者符合炎癥脫髓鞘改變，液體衰減反轉恢復序列T₂WI是顯示病灶最敏感的序列。筆者就最常見的抗NMDAR腦炎和邊緣性腦炎為例對其影像學特征進行闡述。

1．抗NMDAR腦炎：

抗NMDAR腦炎是最常見的AE，其患病率在全部腦炎中占4%，在免疫介導的腦炎中占第2位，僅次于急性播散性腦脊髓炎^[5]。年輕女性多發，40%~60%患者合并卵巢畸胎瘤，特征性臨床表現為彌漫型腦炎受損表現^[6]。在疾病的早期階段行免疫治療和腫瘤切除后，約80%患者病情可緩解。此外，抗NMDAR腦炎可與脫髓鞘疾病或病毒性腦炎合并存在或先后出現^[7,8]，可同時檢測到抗NMDAR抗體、抗水通道蛋白4（aquaporin 4, AQP4）及髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）抗體等，須要考慮重疊綜合征的可能^[9]。在抗NMDAR腦炎中發現廣泛的白質損傷，提示該病的發病機制可能與少突膠質細胞NMDA受體參與有關，部分患者有復發。

抗NMDAR腦炎僅有23%~50%患者存在常規MRI異常，表現為彌漫性腦炎、皮質或皮質下非特異性信號異常，可累及邊緣系統、腦灰質、白質，大腦、小腦以及腦干（圖1~11），易發生在額葉、頂葉及顳葉內側皮層為主，呈斑片狀或'腦回樣'病灶，大部分病灶擴散加權成像（diffusion weighted imaging,DWI）表現為不受限，部分DWI表現為'皮質綢帶征'，部分患者出現腦膜增厚。增強掃描大部分病灶無強化，僅約25%的患者可有皮層和基底節輕度一過性強化、腦膜增厚及彌漫性強化^[10]。隨訪可表現為海馬或全腦萎縮（圖1~3）。

圖1~3 女，24歲，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎。右側額葉、雙側顳枕葉及雙側腦室旁見多發斑片狀病灶（↑），液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列T₂WI呈高信號（圖1，2）。3個月后復查MRI示右側顳枕葉病灶較前范圍縮小，雙側顳角擴大（↑），提示腦萎縮（圖3）

圖4~7 女，28歲，抗NMDAR腦炎。雙側海馬及杏仁體明顯腫脹，FLAIR序列T₂WI呈高信號（圖4↑），擴散加權成像（DWI）信號與皮層信號相似，未見明顯擴散受限（圖5），T₁WI增強后未見明顯強化（圖6）。盆腔CT平掃發現右側卵巢畸胎瘤（圖7↑）

圖8~11 女，14歲，抗NMDAR腦炎。左側顳頂枕葉腫脹并見腦回狀病灶（↑），邊界清楚，FLAIR序列T₂WI呈高信號（圖8），DWI呈高信號，擴散受限（圖9↑），表觀擴散系數（ADC）圖部分呈稍低信號（圖10↑），T₁WI增強鄰近腦膜明顯增厚、強化（圖11↑）

圖12 男，45歲，抗γ-氨基丁酸B（GABA_BR）腦炎。雙側海馬腫脹（↑），FLAIR序列T₂WI呈高信號

部分患者常規MRI表現為陰性^[11]，功能MRI可發現更多的隱匿性異常，有助于解釋其臨床-放射相互矛盾的現象。擴散張量成像可發現更多隱匿的大腦白質損害，與疾病的嚴重程度有關。靜息態功能MRI研究顯示患者雙側海馬功能連接明顯降低，并與記憶受損相關^[12]。影像學檢查指標與患者的認知能力、嚴重程度和病程密切相關，提示其可作為評估臨床預后的有效指標。

研究顯示脫氧葡萄糖（¹⁸F-FDG) PET可發現MRI陰性的患者存在葡萄糖代謝異常增高或減低^[3]，PET可提高影像學診斷的靈敏度。與經典的邊緣性腦炎相反，抗NMDAR腦炎可表現為彌漫型腦部的低代謝或高代謝，與臨床和MRI表現一致，包括額葉、顳葉和枕葉以及基底節區、小腦和腦干，且與患者的疾病嚴重程度和臨床預后有關。

總之，抗NMDAR腦炎的診斷依賴于血清和腦脊液中NMDA受體陽性的檢測，后者的特異度更高。常規MRI表現為彌漫性腦炎、邊緣系統腦炎、皮質或皮質下非特異性信號異常、腦膜增厚和強化以及FDG-PET顯示特征性的代謝異常。

2．邊緣性腦炎：

邊緣性腦炎是指主要累及顳葉內側、海馬、下丘腦、杏仁核和扣帶回等邊緣結構導致的腦部炎癥^[11]，根據2017年中國AE專家共識，邊緣性腦炎包括抗細胞表面抗原抗體相關抗體邊緣性腦炎（如抗GABA_B相關腦炎、抗LGI1相關腦炎和抗AMPAR相關腦炎等）和抗細胞內抗原抗體相關AE（即副腫瘤性邊緣性腦炎）^[1]。臨床表現以急性或亞急性起病，為快速進展的意識障礙，常有癲癇發作、進展型短期記憶喪失等癥狀。

由于GABA_B受體在海馬、丘腦及小腦中高表達，因此抗GABA_BR抗體腦炎通常表現為邊緣性腦炎（圖12，13），50%患者與小細胞肺癌或神經內分泌腫瘤有關^[13]。該病主要見于中老年男性，嚴重且難治性癲癇發作是該病主要的特點，復發罕見。H?ftberger等^[14]總結了17例抗GABA_BR抗體腦炎患者MRI表現，其中9例海馬和杏仁核信號異常，1例增強后腦膜明顯強化。

圖13 與圖12同一患者。擴散加權成像（DWI）呈等信號，未見明顯擴散受限

圖14，15 男，22歲，單純皰疹病毒性腦炎。右側海馬及海馬旁回腫脹（↑），液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列T₂WI呈高信號（圖14↑），DWI呈高信號、擴散受限（圖15↑）

圖16~18 男，48歲，單純皰疹病毒性腦炎。復查期顯示病變與豆狀核分界清楚、呈'刀切征' （圖16↑）；左側顳葉、雙側島葉及海馬區多發斑片狀病灶，FLAIR序列T₂WI及T₂WI呈高信號及左側海馬區呈低信號（↑），提示有陳舊出血（圖17，18）

圖19，20 男，32歲，神經梅毒。雙側額葉和枕葉、左側頂葉、島葉多發病灶（↑），FLAIR序列T₂WI呈高信號（圖19），雙側外側裂溝擴大，第三腦室稍擴大，提示腦萎縮。DWI呈等信號，未見明顯擴散受限（圖20）

抗LGI1抗體腦炎患者多見于40歲以上中老年人，男性多于女性，多在亞急性起病癲癇發作，面-臂肌張力障礙發作是該病特征性癥狀^[15]。該病與腫瘤相關性不大，預后良好，復發罕見。影像表現為單側或雙側顳葉內側異常信號，同時伴基底節信號改變。腦功能成像通過容積分析發現常規MRI無陽性患者伴有海馬和全腦萎縮。FDG-PET可有更多的陽性發現，Fidzinski等^[16]報道了MRI表現為陰性，但雙側紋狀體FDG-PET代謝增高。總之，抗LGI1抗體腦炎表現典型的邊緣性腦炎。聯合MRI和FDG-PET成像可觀察到患者基底節、皮層及椎體外系受累，其中皮層和錐體外系異?？赡苁窃摬『瓦\動障礙重疊的原因之一^[17]。

副腫瘤邊緣性腦炎屬于抗細胞內抗原抗體AE，其抗體主要包括抗Hu抗體（3/4患者合并小細胞肺癌）、抗Ma2抗體（睪丸腫瘤多見）、抗Yo抗體、抗Ri抗體和抗GAD抗體等，可合并精原細胞瘤、乳腺癌和胸腺瘤等^[18]。常規MRI表現以包括海馬在內的邊緣系統受累為主，表現為一側或雙側顳葉內側的異常信號，也可累及大腦皮層、下丘腦和腦干，后期伴有腦萎縮，部分DWI擴散受限，少部分患者表現為彌漫性小腦半球異常信號或腦膜強化；PET可表現為代謝增高。隨訪過程中MRI可表現為小腦或全腦萎縮，PET輕度代謝異常。

三、AE的鑒別診斷

AE的影像學需要鑒別和排除的疾病比較多，包括感染性疾?。ɡ绮《拘阅X炎、神經梅毒）、橋本腦炎（Hashimoto′s encephalitis,HE）、脫髓鞘疾?。ɡ缂毙圆ド⑿阅X脊髓炎）、代謝性腦病、藥物中毒、風濕疾病神經系統累及腦血管病、線粒體病等。下面就單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex encephalitis,HSE）、HE和神經梅毒進行鑒別。

1．HSE：

此類腦炎是最常見的病毒性腦炎，以年輕人和老年人多見^[19]，其發熱癥狀、癲癇首發的比例要高于AE，臨床多在1周左右達高峰，其特異性診斷為血清和CSF的HSV的病原學檢測。MRI是首選影像學檢查方法，約90%的患者MRI表現異常，典型MRI表現為單側的不對稱性內側顳葉異常信號（圖14~18），常累及扣帶回和島葉，病變與豆狀核分界清楚，凸面向外，如刀切樣，稱為'刀切征' ，DWI擴散受限、呈稍高信號，增強后可有線狀腦回狀強化^[20]。而AE常表現為雙側或單側顳葉內側的異常信號，病灶多無強化，DWI擴散幾乎不受限。HSE早期多以水腫為主，表現為皮質/近皮質、灰白質分界不清，后期可有出血（以磁敏感加權成像、T_2*序列檢測最敏感）。HSE可誘發AE的發生，尤其是復發型患者須進行CSF和血清中AE抗體的反復檢測（特別是NMDA受體抗體）。2.HE：又稱為自身免疫性甲狀腺炎相關的激素反應性腦病，多見于中年女性，MRI可表現為單側或雙側顳葉內側異常信號^[21]，與AE相混淆或合并存在。確診需要依賴于血清和腦脊液中抗甲狀腺過氧化酶（TPO）抗體和抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體的檢測。當其同時存在AE相關的抗神經元表面蛋白抗體時，則可視為確診的AE；如果其AE相關的抗神經元抗體陰性，則可視為可能的AE。

3．神經梅毒：

神經梅毒為蒼白密螺旋體感染神經系統所引起的疾病，影像學表現多樣^[22]，稱為'超級模仿者' （圖19，20），與AE不易鑒別，但其早期即可出現與年齡不相稱的腦萎縮。神經梅毒的診斷需結合血清學結果、CSF檢查以及神經系統癥狀和體征。

四、總結和展望

總之，由于AE抗體譜系的檢測，新的神經元自身抗體不斷被發現，一些疾病也被重新分類和命名，其診斷標準也在不停地更新中，越來越多的AE患者獲得及時和精準的診斷，從而可能獲得特異性的治療。雖然影像學表現多樣化，但多為一側或雙側顳葉內側異常信號或累及邊緣系統，灰白質均可受累的彌漫性腦炎，也可累及腦干和脊髓。診斷需結合CSF和血清相關抗體及病原學檢測、臨床癥狀及體征。未來的影像學研究應更多的使用定量且獨立于視覺觀察的方法，與縱向研究設計相結合，為AE的早期診斷及預后的評估提供更可靠且有效的影像學依據。

志謝  中華醫學會放射學分會神經學組和江蘇恒瑞醫藥股份有限公司對本欄目給予大力支持