欄目介紹
各位同仁大家好，“大家說-授業解惑特刊”專欄，是為了給有才華愛好廣泛的醫生同仁展示自己學習成果的地方，同時也分享給大家共同交流。本篇文章是上海瑞金醫院的虞佩醫生在骨事青年聯盟溫州站的演講發言，因為目前后外側脛骨平臺越來越受重視，但是對這一位置骨折的復位和固定一直是個難點，顯露困難，操作空間小，因此很多學者開始研究不同的入路來處理，虞佩醫生對此進行總結。
脛骨平臺后外側手術入路進展
骨事青年聯盟溫州站虞佩發言 段旭洲整理
脛骨平臺骨折的發生率占全身骨折的1％，是臨床上常見的關節內骨折，往往需要手術治療。[1]手術治療的目的是最大限度的恢復膝關節功能，強調下肢力線恢復、平臺寬度恢復、脛骨平臺與股骨髁相匹配、恢復關節面平整、膝關節早期進行無痛功能鍛煉。隨著CT檢查在臨床中的廣泛應用以及“脛骨平臺四象限”理論的提出，脛骨平臺后髁（后柱）與后外側髁（后外側象限）骨折的診治日益受到重視[1]。
脛骨平臺骨折多數累及平臺前外側和后內側區域，而累積到后外側平臺只占脛骨平臺骨折的7％。[2]后外側平臺骨折損傷機制為軸向、屈膝、外翻暴力，股骨外側髁撞擊造成的。單純后外側平臺骨折少見，多數表現為復雜及平臺其他象限或伴有腓骨小頭骨折。脛骨后外側平臺位置深在，局部解剖相對比較復雜（存在重要的血管、神經結構），且存在腓骨頭及膝關節后外側復合體等結構阻擋，使得骨折塊的暴露、復位及固定處理起來比較困難。[2]
選用何種手術入路，國內外至今尚未達成共識[3]。筆者認為，對于累及后外側象限的脛骨平臺骨折患者，臨床上選擇具體的手術入路進行固定時，需要根據損傷機制、關節面骨折塊的性狀、后外側皮質是否需要復位支撐重建、后外側象限骨折是否為孤立骨塊、軟組織條件等綜合因素進行考慮。本文針對脛骨后外側平臺骨折的手術入路及治療策略進行分析。
后外側倒L切口
后外側倒“L”形經皮膚切口分為水平部和垂直部。水平部分的皮膚切口起始于腘窩橫紋內側端，沿橫紋向外側，在橫紋外側端轉折向下沿腓腸肌外側頭，外緣與腓骨外側皮質縱行軸線平行向遠端延伸，形成切口垂直部，長約10 cm。腓總神經、腓腸外側皮神經、腓神經交通支均位于腘筋膜或小腿深筋膜的深面。鈍性分離腓腸肌外側頭外側緣周圍及其深面結締組織，將附著于腓骨頭和脛骨近端后外側面斜形的比目魚肌仔細剝離向下牽拉，橫行切開后外側關節囊并暴露平臺后外側關節面、上脛腓關節、及后外側角等結構。后外側倒“L”形手術入路可以作為平臺后外側骨折治療的比較安全的手術徑路。由于膝后重要血管（腘動脈、脛后動脈等）在后外側聚集并分支較多，放置支撐鋼板時可能穿越血管下方，故該徑路向遠側深部暴露時有損傷重要血管的風險。[4]
2
后外側Carlson入路
2005年，Carlson[5]采用后外側和后內側雙切口治療脛骨平臺后側骨折，通過雙切口，可直視下顯露關節面，進行骨折復位和植骨支撐，運用拉力螺釘和后側支撐鋼板進行堅強固定。但是，在切口的遠端，由于脛前動脈穿骨間膜至小腿前區，分離顯露比較困難，容易造成脛前血管的損傷，所以后外側切口向遠端的延伸受到了限制。Carlson的后外側入路還需要兼顧雙切口間的皮瓣寬度，且切口較長，故軟組織損傷較大。
3
后外側Frosch入路
針對腓骨頸截骨后外側入路對膝關節后外角損傷過大的問題，Frosch等[6]對后外側入路加以改良：取健側臥位，切口同腓骨頸截骨入路。骨折復位固定通
過深部前外側和后外側兩個軟組織窗實現。前外側窗沿膝關節囊前外側切開，并切開外側冠狀韌帶。后外側窗其深部顯露同Carlson后外側入路。外側平臺經前外側窗進行骨折復位，通過外側平臺下骨窗用頂棒頂起壓縮塌陷的關節面，鋼板預彎置于后側固定。該入路無需腓骨截骨，可直視下復位和固定，后側放置鋼板固定則避免后外側骨塊完全剝離而喪失血運，不損傷上脛腓聯合。但是該入路容易造成后外側角和腓總神經損傷等相關并發癥。
4
不截骨后外側入路
從胭窩皮膚皺褶下1 cm開始，沿腓骨頭的內側緣1.5 cm向下行直切口。由于切口位于腓骨頭的內側緣1.5cm，上端位于腘窩皮膚皺褶下1cm，腓總神經位于切口的外上方，腘血管位于切口的內側，手術過程無需暴露腓總神經。鈍性分離腘肌可以更好地暴露脛骨近端后外側。后方的韌帶關節囊復合體可以橫向切開，半月板可以向上抬起，觀察后外側脛骨平臺關節面和斷端情況。在骨膜剝離器或骨刀的幫助下，可以完全直視下解剖復位。通過后外側入路可以達到在直視下進行復位、植骨及內固定。對于孤立的后外側脛骨平臺骨折，支撐鋼板固定能提供最佳的生物力學效果。[7]
5
前外側入路
傳統的前外側入路可以充分顯露脛骨外側平臺，術中可在脛骨前內側做輔助切口，開窗、建立骨性通道，用頂棒將塌陷的后外側關節面頂起，透視確認后植骨維持關節面高度。經前外側切口運用拉力螺釘結合外側的支撐鋼板進行有效的固定，整個過程雖然損傷較小，但由于外側的支撐鋼板無法直接支撐后外側的骨塊，所以抗剪切力的效果不佳。[8]
6
前外側擴展入路
采用傳統的前外側入路暴露后外側脛骨平臺十分困難。陳紅衛[9]報道了采用改良前外側入路治療19例后外側平臺骨折的患者，此入路重新規劃了傳統前外側入路，使切口上端位于股二頭肌肌腱前緣至腓骨頭處。屈曲膝關節可使外側副韌帶松弛，通過內翻內旋便可充分暴露脛骨平臺。該入路的手術適應證針對合并脛骨平臺前外側骨折的類型，特別是脛骨平臺后外側骨折塊較大的劈裂或劈裂塌陷的患者。
7
前外側腓骨頭上入路
前外側腓骨頭上入路可顯露整個外側平臺，對復雜的平臺骨折通常需要在內側增加一輔助小切口，避免切口過長或位置過于接近而導致皮膚壞死。此入路的缺點是術中的操作空間十分有限，需仔細剝離腓骨小頭上方軟組織，需要將膝關節屈曲。對于后外側皮質外殼需復位固定者不適用，且存在血管、神經損傷的風險。[10]
8
外側腓骨頭截骨入路
1997年，Lobenhoffer[11]發現，傳統的前側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折時，后外側的關節面暴露不良，需要剝離的軟組織面積較大，同時復位不佳。于是，他采用經腓骨的后外側入路治療了12例單純后外側平臺骨折，骨折愈合良好，膝關節功能得到良好重建。全部或者部分切除腓骨小頭后，可充分暴露后外側平臺，直視下復位骨折斷端。但增加了截骨的副損傷和神經損傷的風險。
9
腓骨頭截骨入路
患者取仰臥位，前外側行“S”形切口，切斷上脛腓聯合前韌帶，將腓骨小頭內側部分予以截骨。為了避免損傷外側韌帶復合體，需要盡量保留后脛腓韌帶的完整，截骨應在腓側副韌帶附著點內側。這種截骨的方法能降低腓總神經損傷的風險，相對比較清楚的顯露后外側平臺，放置鋼板方便。但是術后會導致上脛腓不穩定。[12]
10
后外側 - 俯臥 - 腓骨頭縱向截骨入路
患者取俯臥位，從關節橫紋上方1cm處開始，取10cm長的縱向切口，位于腓骨頭表面投影的正中。將腓腸外側皮神經暴露在切口下方，沿著神經近端追蹤，在股二頭肌腱下的脂肪組織中發現腓總神經。沿著腓骨近端內側邊界和脛骨上比目魚肌的后外側起始部分從外側到內側分離。橫向切開后韌帶囊復合體，牽開半月板，可見脛骨平臺后外側髁。在某些情況下，腓骨頭覆蓋了后外側骨折斷端，鋼板無法完全支撐。在這些病例中，對腓骨內側頭進行縱向部分截骨以擴大顯露。在截骨過程中，應盡量保持脛腓后韌帶和腓骨關節面的完整性。[13]
11
后內S型入路
后正中入路采用胭窩后正中“S”形切口，在關節線上10 cm沿股二頭肌向下切開，至關節線水平，弧形向內繞過腓骨小頭，沿腓骨外緣向下切開至關節線下10 cm。經腘窩腓腸肌內、外側頭之間分開，分離腘窩中血管神經束，顯露后方的關節囊和后外側脛骨平臺。采用該入路治療脛骨后內側平臺骨折，關節面復位良好，療效滿意。但是對于后外側骨塊是間接顯露，視野及操作空間有限，難以直視關節面，復位缺乏參考標志，有腘血管損傷的風險。同時，術后存在膝關節不同程度屈曲攣縮。該入路更適用于腘窩血管神經的探查。[14]
12
后內側倒L切口
患者取俯臥位，采用膝關節后內側倒“L”形切口，將腓腸肌內側頭向外側牽拉，顯露膝關節后內側關節囊。如需顯露后外側平臺，根據后外側有無劈裂骨折及肌肉松弛選擇是否需要將其切斷。如需切斷，應在其股骨附著點和腓腸肌內側頭血管蒂之間切斷，以免造成肌肉失活。將腘肌及比目魚肌從平臺后方鈍性剝離向外牽開，顯露脛骨近端后側關節面。切開關節囊顯露平臺關節面，直視下將劈裂骨折片復位，對于塌陷的關節面可以通過骨折間隙或小的骨窗用頂棒等進行撬撥復位，塌陷處骨腔植骨填充。也可不切開后側關節囊，需要在c型臂下輔助進行閉合復位，運用重建鋼板或T形鋼板預彎后支撐固定。[15]
13
脛骨干骺端平面技術（MTL）
這種技術并沒有在臨床上普及，只在個案報道中介紹[16]。針對的是Schatzker II平臺骨折累積到后外側，采用了一種新的筏形螺釘和干涉螺釘相結合的方式作為支撐。在透視控制下，先將劈裂的骨折塊進行復位，然后在外側皮質開窗，在透視引導下，建立骨性通道，骨沖擊器復位后，通過經皮引入兩枚皮質骨螺釘完成內固定。再將一個生物可吸收的干擾螺釘插入到沖擊器通道中，以支持關節面下的沖擊骨。最后，從前到后置入1枚皮質骨螺釘，以防止螺釘斷裂。可見，MTL有希望成為治療Schatzker II和III型骨折的一種真正的經皮復位和固定技術。
理想的手術入路要能夠充分顯露骨折，方便復位和固定，骨科醫師需要熟悉臨床解剖和各種手術入路優缺點以便處理脛骨平臺各種骨折。根據自身經驗、后外側骨折塊形態特點和累及象限合理規劃入路和選擇內固定，同時還需降低切口軟組織和神經血管等相關并發癥風險。
作者介紹
虞佩
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
中國中西醫結合學會骨科委員會委員，上海中西醫結合學會微創骨科委員會委員，上海運動創傷軟組織修復委員，中國醫師學會上海創傷工作組，國際AO TRAUMA會員，國際AAOS協會會員。
學術論文十余篇，翻譯著作3本，主持參與課題5項，個人專利3項。
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