徐景藩運用疏、降、和三法論治膽胃同病經驗
徐景藩 ( 1927—2015) ，男，江蘇省中醫院主任醫師， 中華中醫藥學會終身理事，江蘇省中醫藥學會名譽會長， 國醫大師，第二批、第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼 承工作指導老師。曾任江蘇省中醫院院長兼江蘇省中醫研 究所所長。從醫 60 余載，博覽群書，學驗俱豐，在消化系 統疾病的診療方面有諸多創見，如對食管病主張調升降、 宣通、潤養，創 “糊劑臥位服藥法” ; 創 “殘胃飲”治療 殘胃炎癥; 治療以便泄為主癥的慢性結腸炎，創 “連脂清 腸湯”內服和 “菖榆煎”保留灌腸法等。
膽胃同病是指膽病伴發胃、十二指腸的病變 ( 炎癥、潰瘍等) ，或胃、十二指腸疾病兼有膽的 病變 ( 膽囊炎、膽石癥等) ，癥狀上常為胃脘痞 脹、疼痛和脅痛、口苦等兼見，亦稱為膽胃綜合 征 ［1 ］ 。對徐景藩教授診治的 2000 多名患者進行統 計 ［2 ］ ，發現凡原有胃病者，經 B 超及膽囊 X 線造 影診斷兼有膽病者約占 35%; 已確診膽病者，又 經內鏡或 X 線鋇餐檢查兼有慢性胃炎、潰瘍者約 占 40%。由此可見，臨床上膽胃同病十分常見， 隨著電子內鏡和彩超技術的廣泛運用和發展，越來 越多的膽胃同病患者被發現。徐老師臨床診療膽胃 同病積累了寶貴經驗，茲總結其運用疏、降、和三 法治療本病的經驗，介紹如下。
1 生理相關，病理相及
膽胃相關最早可追溯到 《黃帝內經》 ， 《靈 樞·四時氣》云 : “邪在膽，逆在胃，膽液泄則口 苦，胃氣逆則嘔苦” 。膽胃同為六腑，共居中焦， 以通為用，以降為順，共司氣機升降，同主飲食消 化。膽胃諧和是膽胃正常功能發揮的基礎，膽胃不 和，氣機上逆是膽胃同病的主要病機。
1. 1 膽胃為樞關乎氣，疏通為貴
《靈樞·根結》云 : “少陽為樞。 ”樞者，有樞 機之意。少陽為三陽之樞，位居半表半里，可通達 表里內外，為全身氣機調節的樞紐。吳鞠通在 《醫醫病書》中指出 : “蓋膽為少陽，主升陽氣之 先，輸轉一身之陽氣 。 ”《黃帝內經》云 : “凡十一 臟，取決于膽。 ”李東垣 《脾胃論》 中解釋為: “膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物化安。故膽 氣春升，則余臟從之。 ”膽附于肝，為 “清凈之 腑” ，內藏精汁，主疏泄而利腸胃 。 《醫學求是》 云 : “少陽為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運 行。 ”胃為陽明燥土，與脾相合，脾升胃降，為臟 腑氣機上下升降的樞紐。肝膽脾胃同司氣機升降， 黃坤載 《四圣心源》謂 : “肝氣宜升，膽火宜降， 然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則 膽火不降 ” 。 “百病生于氣也” ，膽胃氣機貴在疏 通，二者在協調氣機方面可概括為 “膽隨胃降” 和 “胃隨膽升” ［3 ］ 。
1. 2 膽胃為腑司化谷，宜降為順 膽胃同為六腑，膽之疏泄能促進脾胃運化。《醫學見能》云 : “膽主升清降濁，疏利中土。 ” 《血證論》中則有 “膽中相火，如不亢烈，則為清 陽之木氣，上升于胃，胃土得其疏達，故水谷化” 的論述。此外，膽藏膽汁，乃肝之余氣所化，借肝 之疏泄下泄于小腸，參與飲食物的消化吸收 ［4 ］ 。 胃為 “太倉” ，主受納、腐熟水谷，如 《醫經句 測》謂 “胃無消磨健運則不化 ” 。“傳化物而不藏， 故實而不能滿”是六腑的共同生理特點，具有通 降下行的特性。現代醫學也證明，食物經胃通向十 二指腸，膽總管亦開口于十二指腸奧迪括約肌，使 膽汁下行進十二指腸，共同完成消化作用 ［5 ］ 。“六 腑以通為用，以降為順” ，膽胃在其中。
1. 3 膽木胃土生克諧，以和為常 肝膽屬木，脾胃屬土，根據中醫五行學說，膽 胃相關也表現為木土相關。膽胃存在著 “木疏土” 和 “土榮木”的密切關系，生理狀態下木土相諧， 膽木疏土，助其化谷之功，胃土榮木，成其疏泄之 用。木疏土，即 “土得木而達” ，唐容川在 《中西 匯通醫經精義》中指出 : “西醫謂肝生膽汁，入胃 化谷，即 《黃帝內經》木能疏土之義” 。張錫純 《醫學衷中參西錄·醫話》亦云 : “至于膽汁能化 食之說，中醫書中亦早寓其理，…… 徐靈胎注 《神農本草經》則以 ‘木能疏土’解之……” ，并 在該書中指出 : “究之肝膽之為用，實能與脾胃相 助為理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土 也” 。土榮木，是指膽木正常功能的發揮亦賴胃土 培植。土生萬物，無土之處，則木無所生。脾胃為 后天之本，氣血生化之源 ， “中央土以灌四旁” ， 則膽木得榮而膽汁生化有源，泄降有序，消化吸收 正常，如 《四圣心源》曰 : “木生于水，長于土， 土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降” 。
1. 4 膽胃不和氣機逆為病理關鍵
膽胃同病病位主要在膽胃，與肝脾密切相關。 病因常為飲食不節、情志失調、脾胃虛弱及手術所 傷等。若飲食失調，飲酒無節，偏嗜肥甘厚味，助 濕生熱，傷及胃腑，殃及肝膽，導致肝膽疏泄失 常，則膽腑失其清凈之性，精汁變濁。濕熱濁邪滯 留膽系，久經煎熬，形成砂石，閉阻氣機，出現脅 痛，痛引肩背甚或局部絞痛等。一旦形成砂石，膽 汁下泄不暢，疏泄功能更受影響。情志抑郁，憂思 惱怒，肝膽失于條達，橫逆犯胃，氣機郁滯，可出 現痞脹、胃痛或日久氣郁化火，氣機上逆，引動膽 火，出現燒心、口苦或嘔吐苦水等。如 《太平圣 惠方》曰 : “肝氣有余則膽熱” ， 《素問·痿論》 曰 : “肝氣熱則膽泄” 。往往肝膽先病，繼及胃腑， 正所謂 “肝為起病之源，胃為傳病之所” 。
若先天稟賦薄弱，脾胃素虛或長期煩勞，大病 所傷致中氣虧虛，影響脾升胃降功能，則可出現肝 不隨脾升，膽不隨胃降而為病，此時胃病在先，膽 病繼生。如 《長沙藥解》云 : “甲木之升源于胃氣 上逆，胃氣上逆源于中氣之虛” ，常見癥狀如脘 痞、腹脹、便溏、口苦等。至于手術所傷，徐老師 認為，膽囊切除術后最常見的并發癥是膽汁反流， 胃大部切除術后，尤其是畢Ⅱ式術后，大部分合并 膽汁反流。膽囊術后，膽的升清降濁功能受損，加 之大量膽液因沒有膽的貯存、濃縮而直接溢泄，此 時若胃中氣滯，失于和降，則膽隨胃逆。且如形成 膽石的病因持續存在，肝內毛細膽管、肝管及膽總 管仍可有結石形成，可繼續影響肝膽疏泄功能發為 膽胃同病。胃大部切除術后，脾胃虛弱，土虛木 乘，更易阻滯氣機，致升降窒滯。膽、胃術后，患 者往往又因情志不舒，思慮過度而加重病情，而且 手術創傷后常有血瘀內留的情況，因此，徐老師認 為，膽胃同病病機總屬膽胃不和、氣機上逆。
2 治從疏、降、和，兼以清、化、補、升
2. 1 疏
疏者通也，即疏調氣機，通暢郁滯，除臨床上 常用的疏調肝氣之外，尚有治內傷疾病的疏經通 絡、調和氣血和疏散表邪之義，如治外感所用疏 風、疏表。膽胃同病初病常在氣分，二者均有氣滯 的病理基礎，且氣滯可貫穿疾病的全過程。治療以 疏通為大法。
2. 1. 1 實則疏利，兼清兼化 膽胃同病的實證， 以肝為主，病機為肝氣不舒，氣郁常易化火，所謂 “氣有余便是火” 。膽附于肝，肝病每易及膽。肝 膽疏泄失常，可橫犯脾胃或 “抑郁動肝致病，久 則延及脾胃” 。以胃為主，當分虛實，實證有熱 郁、濕阻、食滯等，常因實邪阻滯，脾胃升降樞轉 不利，胃氣壅滯，造成肝膽疏泄失常，肝膽失于疏 泄，則 “疏土”之力必弱。趙學印等 ［6 ］ 認為，疏 泄不及是慢性胃炎的一個重要病因。以肝為主，治 當疏利，且疏肝勿忘和胃，以疏肝利膽和胃、疏肝 理氣和胃為常法，以四逆散或柴胡疏肝散為基礎加 減，常用藥有柴胡、紫蘇梗、枳殼、香附、川芎、 青皮、陳皮、郁金、合歡花、烏藥、木香、梭羅 子、八月札、蒺藜、香櫞、砂仁、木蝴蝶、絲瓜 絡、白芍、烏梅、木瓜、麥芽等。
因氣郁常化火，膽病氣滯易挾濕熱。治療上尚 須注意清熱化濕，方選茵陳蒿湯合溫膽湯加減。藥如茵陳蒿、大黃、焦山梔、青蒿、牡丹皮、黃芩、 黃連、蒲公英、炒蒼術、厚樸、法半夏、金錢草、 海金沙、蘆根等。徐老師強調，祛濕務盡、務早， 否則濕熱氤氳纏綿，還有成石及熱壅血郁，釀成癰 膿之變，因此，癥狀改善后，上述藥物還應再運用 一段時間，力求濕熱廓清，并需結合飲食調護。
2. 1. 2 虛則補益，補疏并施 胃之虛證有氣虛、 陰虛或氣陰兩虛之證。胃氣虧虛，氣失所主，運行 無力，滯而為病，胃氣不降反升，且土虛易木侮。 胃之虛證常補疏并用、通補兼施，在健運脾胃的基 礎上，加用藥性尚平的紫蘇梗、柴胡、麩炒白術、 炒白芍、炒防風、陳皮、厚樸花、綠萼梅、麥芽、 炙雞內金、炙甘草等。徐老師尤喜用紫蘇梗、麥芽 疏肝理氣，認為 “梗性主中” ，紫蘇梗對胃脘、劍 突下部位痞脹疼者，用之甚效 。《本草崇原》記載 紫蘇梗 ，“氣味辛平 ” ，“能使郁滯上下宣行，凡順 氣諸品，為此最良，……寬胸利膈，疏氣而不迅 下” 。凡肝郁證或肝胃氣滯證表現為胸脘痞悶，隱 痛及脅，口不干苦，苔薄白等癥，首選紫蘇梗，較 柴胡其用為多。另外，徐老師認為麥芽一味，最能 疏肝，因其具有升發之性，能達肝而制化脾土。 《醫學衷中參西錄》曰 : “雖為脾胃之藥，而實善 疏肝氣 ” ，《本草崇原》亦云 : “凡怫郁致成膨膈等 癥，用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也” ，用 于膽胃同病之胃虛證尤合。
若胃陰不足，胃失潤降，氣機阻滯者，治宜養 胃理氣。滋養胃陰多以沙參麥冬湯加減，藥用甘寒 理氣之藥，并常配用微辛而不傷陰之品，如佛手花、 綠萼梅、橘白等。強調補氣勿壅滯，滋陰勿助濕。
2. 2 降
降法與升法相對，是臨床調節氣機的常用治 法 ，《素問·六微旨大論》曰 : “升已而降，降者 為天，降已而升，升者為地，……故高下相召，升 降相因，而變作矣。……出入廢則神機化滅，升降 息則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、 老、已; 非升降，則無以生、長、化、收、藏。是 以升降出入，無器不有” 。膽胃同為六腑，皆以降 為用，以通為順。應用降法對于膽汁反流性胃炎或 反流性食管炎等疾患，可使反流得到糾正和緩解。
2. 2. 1 降氣不忘疏與清，通腑助以消與導 降法 主要有降氣與通腑兩類。因 “膽隨胃降” ，所以降 氣主要是和降胃氣，可在此基礎上配用利膽降膽藥 物。常用如枳殼、枳實、青皮、陳皮、郁金、金錢 草、海金沙、法 ( 姜) 半夏、白檀香、降香、沉 香、公丁香、竹茹、浙貝母、懷牛膝、枇杷葉、旋 復花、赭石、柿蒂、刀豆 ( 殼) 、萊菔子等。又膽 附于肝，木能疏土，降氣常兼疏肝。氣郁易從火 化，肝火易及膽腑，治當降氣佐以降火或清降并 用，以降氣為主。
徐老師認為，消積與導滯也屬降法范疇。消 積、導滯即含通導腑氣之意，消積應有針對性，隨 證用之，常用藥如紫蘇梗、炙雞內金、焦三仙、萊 菔子等，久病入絡及血，食滯而兼氣血瘀滯者，術 后尤為多見，用藥常選三棱、莪術、劉寄奴等。導 滯除上述枳殼、枳實、萊菔子外，徐老師常據證應 用芒硝、大黃，特別是上腹右脅疼痛顯著，反復不 已，大便不暢或秘結者常用大黃，用量一般為 5 ～ 10g，還可加服大黃粉，每日兩次，每次 1 ～ 2g， 若屬肝膽濕熱內勝者，尤應及早配用大黃。現代醫 學也證明，膽汁排泄不暢可造成膽汁濃度升高，不 斷刺激膽囊壁形成局部炎癥，增加結石形成的機 會 ［7 ］ 。而有疏利通泄作用的中草藥可增加膽汁分 泌量，從而達到疏通膽道的作用。
2. 2. 2 升降相須，知常達變 對運用降法久治不 愈或癥狀反復者，強調當知常達變，應從升降相須 方面入手，配用升提藥物，藥如柴胡、升麻、荷 葉、防風等，或使用升降藥對，如枳殼- 桔梗、升 麻- 沉香、荷葉- 茯苓、杏仁- 瓜蔞、桔梗- 牛膝等。 俾升中有降，降中有升，樞機動滑，所謂 “一陰 一陽謂之道” ，方可提高治效。
2. 3 和
和法是通過和解與調和作用使機體或臟腑達到 和諧狀態的一種方法。費伯雄 《醫醇賸義》謂 “夫疾病雖多，不越內傷、外感，不足者補之以復 其正，有余者去之以歸乎平，即和法也” ［8 ］ 。
2. 3. 1 和法義廣，不剛不柔 徐老師認為，和者 順也、諧也，亦寓不剛不柔之意，其義甚廣 。 《景 岳全書·新方八略引》云 : “和方之制，和其不和 者也。 ”要廣義理解和運用 “和”法，如屬肝氣犯 胃者，理氣即所以和; 屬肝胃郁熱者，泄熱即所以 和; 屬陰虛者，益胃養陰即所以和; 屬濕熱中阻 者，清化濕熱即所以和; 屬停食積滯者，消食化滯 即所以和; 屬脾胃虛寒者，溫中補虛即所以和; 屬 瘀阻血絡者，化瘀活血即所以和。
2. 3. 2 和為致和，治在合和 徐老師指出，膽胃 同病表現為諸多方面的欠和，治療強調 “和” 。 《丹溪心法·卷三·六郁》云 : “氣血沖和，萬病 不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病多生于 郁。 ”膽胃同病患者常因情志致病，或因病導致情 志不暢及不同程度的心理問題，臨床上當解除患者焦慮抑郁心理，鼓勵患者怡情逸性，心理疏導與藥 物治療相結合以達身心和、心神和。常用藥物如郁 金、合歡花、石菖蒲、遠志、代代花、百合等。 《神農本草經》謂合歡花 “主安五臟，和心志，令 人歡樂無憂。 ”膽胃同居中焦，斡旋氣機，以通為 貴，上述疏、降之法，實為致 “和”之法，意在 恢復臟腑的和諧狀態。吳鞠通 《溫病條辨》云: “治中焦如衡，非平不安。 ”平則寧，偏則病。膽 胃同病強調用藥平和中正，飲食上調攝顧護，勿傷 其正 ，《素問·五常政大論》曰 : “大毒治病，十 去其六，常毒治病，十去其七，無毒治病，十去其 九，骨肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正 也” 。同時徐老師強調，膽胃同病宜細心慎查，辨 證施治時應四診合參、結合現代西醫理化檢查 ［9 ］ ， 臨床可以 B 超及胃鏡檢查以明確診斷，以免誤診、 漏診。
3 醫案舉隅
患者，男，39 歲。2003 年 3 月 6 日初診。主 訴: 右上腹疼痛間作 3 年余。病史: 患者 1998 年 12 月行膽囊切除術，術后常口苦、便溏，近 3 年 來右側上腹疼痛時作，常于情志不暢時出現或加 重。2003 年 2 月查胃鏡示: 淺表性胃炎伴糜爛、 腸上皮化生、膽汁反流。刻診: 上腹偏右疼痛，噯 氣不多，口苦而干欲飲水，便溏不實，舌邊有齒 印、苔薄白、根微膩，脈細弦。患者以往常飲酒， 現已有所節制。四診合參，診為胃痛 ( 膽胃同 病) 。患者中年男性，病程較久，癥狀出現或加重 與情緒關系密切，觀其癥狀結合舌脈，辨證為肝膽 失疏，胃氣不和，脾運不力，肝膽濕熱，久病及 血; 治以疏和健運，降膽解酲，佐以活血。處方: 北柴胡 6g，枳殼 10g，赤芍 10g，白芍 10g，炙甘 草 3g，麩炒白術 6g，山藥 15g，茵陳 15g，刀豆 殼 20g，海金沙 15g，炙雞內金 10g，當歸 10g， 延胡索 10g，澤瀉 10g，葛花 10g，枳椇子 10g。 14 劑，每日 1 劑，水煎服。藥治以外當調暢情志， 怡情悅性，并注意清淡飲食，戒除飲酒。
2003 年 3 月 20 日二診: 右上腹痛已緩，大便 實。食欲改善，現右上腹疼痛消失，仍有痞脹不 適，口苦減輕，大便成形，苔脈如前。處方: 北柴 胡 6g，枳殼 10g，白芍 15g，炙甘草 3，炙雞內金 10g，佛手 10g，太子參 12g，刀豆殼 20g，黃芩 6g，法半夏 1og，澤瀉 15g，仙鶴草 15g，麥芽 30g，神曲 15g，葛花 10g。另三七粉 2. 5g 沖服， 每日兩次。續服半月后口苦、右上腹痛、便溏癥狀 消失，后以清養善后。后隨訪半年，右上腹痛未再 作，偶有口苦，服用鋁鎂加混懸液緩解。
按: 本例患者膽囊術后，主證為右上腹疼痛， 與情志、飲食關系密切。患者情志不舒復加飲酒， 蘊濕生熱，濕熱阻滯肝膽，肝膽失疏，氣機不暢， 不通則痛。此外，尚有口苦而干，口苦為膽胃不 和，胃氣上逆表現。口苦者，膽癉也，癉者，熱 也 。《素問·奇病論》云 : “有病口苦，……病名 為何? ……病名曰膽癉。 ”脾虛失運，故見大便不 實，舌邊齒印。初診以四逆散為基礎疏和解郁，白 術、山藥、甘草健脾助運，茵陳、刀豆殼、海金 沙、雞內金清降利膽。徐老師治療膽囊切除術后， 從肝膽濕熱、氣滯血瘀病機考慮，常選四逆散合金 錢草、海金沙、雞內金、郁金、當歸須、通草、皂 角刺、王不留行等活血通利消結之品 。 “胃痛久 發，必有凝痰聚瘀” ，故用延胡索、當歸配合赤芍 活血祛瘀。解酲一法，出自李東垣 《脾胃論》 ，專 治飲酒所傷，患者常飲酒，方中葛花、枳椇子、澤 瀉為徐老師常用解酲之品。因辨證準確，用藥精 當，腹痛止而口苦減。二診時因主機未變仍治從原 法，并以半夏配黃芩辛開苦降除痞脹，三七粉保護 胃黏膜，療效確切。后以清養收功，隨訪效良。
來源：中醫雜志 作者：臧帥 陸為民
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