潰瘍性結腸炎是一種原因不明的發生在大腸的非特異性結腸炎癥，主要臨床表現有腹瀉、黏液血便、腹痛等。目前，現代醫學治療以氨基水楊酸類藥物、腎上腺皮質激素類、免疫調節劑、生物制劑、微生態制劑為主[1]，藥物治療旨在緩解癥狀及維持緩解，盡管在推薦用藥的指導下仍無法避免藥物的副作用[2]，如激素對本病的治療療效確切，但仍有部分患者出現“激素抵抗”，且長期大量使用會造成機會性感染等不良反應[3]，糞菌移植作為治療潰瘍性結腸炎的新手段，療效性尚不十分明確[4]。扶陽學派基于“陽主陰從”觀，認為“人身立命，在于以火立極；治病立法，在于以火消陰”。劉布谷教授（以下尊稱劉師）師從國內扶陽派大師盧崇漢，善用扶陽法治療各類臨床慢性及疑難病癥，具有豐富的臨床經驗。扶陽派認為陽虛型潰瘍性結腸炎的根本病機在于陽氣不足，陰寒內生，火不暖土，則脾土不健，治病立法以陰陽為綱，扶陽為本，溫扶腎脾為治療旨歸，三焦以通為要，以三焦次第治療，溫而行之，補而不滯，氣血交流無阻，常取得較好療效。筆者有幸跟師學習侍診，現將劉師在陽虛型潰瘍性結腸炎中的經驗總結如下。 潰瘍性結腸炎根據其臨床特征，可歸屬于中醫之“痢疾”“泄瀉”等范疇。中醫學認為其病因主要與感受外邪、飲食所傷、情志失調、勞倦傷脾、久病年老等有關。《古今醫鑒·泄瀉》亦載：“夫泄瀉者……或為飲食生冷所傷，或為暑濕風寒之所感，脾胃停滯，以致闌門清濁不分，發注于下，而為泄瀉也。”[5]表明了外感之邪和飲食不調皆可引起泄瀉。《三因極一病癥方論·泄瀉敘論》指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精氣奪散，以致溏泄。”[6]此情志不調之病因恰好與現代醫學中精神因素引起潰瘍性結腸炎的發病相合。在臟腑學說中，《醫宗必讀·痢疾》云：“痢之證，多屬脾腎”[7]。脾腎兩臟的功能與本病發生發展密切相關。總而言之，本病病機為邪蘊腸腑或脾胃受損致腸道傳導功能失司，或纏綿日久為脾腎陽虛。 扶陽學派基于《黃帝內經》的重陽思想，秉承“凡陰陽之要，陽密乃固”之理，在鄭欽安及盧氏家族的傳承發展下，形成了以“陽主陰從”為核心思想的獨特扶陽體系。陽乃人身之元陽，陰乃元陰，元陰元陽又共為一身之真氣、元氣。扶陽派認為元陽及氣、血、津液需通過三焦來輸布全身，推動機體的功能活動[8]。《難經·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也……焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑。”[9]《醫理真傳·三焦部位說》指出：“三焦之氣，分而為三，合而為一，乃人身最關要之府，一氣不舒，則三氣不暢。”[10]上焦主心肺，上焦受阻，心肺之陽不用，肺衛失固，君火不明，心腎失交；中焦主脾胃，中焦阻滯，樞機失用，氣機升降失常，上下交流受阻，常有虛不受補之象；下焦主肝腎，下焦阻滯，真陽不藏，真陽浮越的虛火之象。要使元氣周流全身，必定要使道路暢通，從上至下，實則瀉之，虛則補之，以三焦次第治療，先瀉上中焦阻滯之邪，繼而溫補下焦之虛，扶陽助正，使氣血交流無礙可達事半功倍之效。《醫法圓通·食氣篇》云：“氣即陽，火也，人非此火不生。”[10]三焦既是氣的運行通道，也是陽發揮推動作用的路徑，溫通三焦可使精、津、液正常輸布，氣血生化無窮，以達“陰平陽秘”之態。 《素問·至真要大論篇》曰：“食寒則泄”“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”[9]，扶陽派又基于“陽主陰從”的理論，認為內陽不足、陰寒內生是陽虛型潰瘍性結腸炎發病的根本。《醫理真傳·寒邪內生圖說》曰：“陽者，氣也，陽氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽便為陰所傷。”[10]故“陽虛則寒”，在于內陽不足，陰寒生之，陰占陽位，寒性凝滯，臟腑必失溫煦。“陽行一寸，陰即行一寸”，陽氣在陰陽二氣的交感活動中起主導作用。陽氣虛損致陰陽交感運動失常，升降失司，陽無以生化，陰則凝聚成濕、飲、痰、瘀等病理產物，或郁而化熱，或陽浮于表的假熱之癥。就臟腑而論：內陽不足，下焦腎陽虛損，無以溫煦生化，陰寒內生。失“陽化氣”則無以行水，水液代謝失常，發為水腫、泄瀉等病；下焦寒凝亦阻礙中焦脾之運化，腎陽無以暖脾，先天無以滋養后天，脾失健運，水濕不化，浸漬腸道，發為泄瀉，久則后天亦無以資助先天，故本病多辨為脾腎陽虛證。若以下焦腎陽不足為主則兼腰膝酸軟，小便清長或多，畏寒肢冷等癥；若以中陽脾虛為主則兼或食欲不振，或腹脹腹痛，喜溫喜按，口不渴或渴喜熱飲等癥。就六經而論：《傷寒論·辨太陰病脈證并治第十》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以臟有寒故也”[11]；第306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”[11]。表明本病歸屬三陰病的范疇，扶陽派認為三陰病之根本在于陽氣不足，寒從內生，故認為三陰病治療重在溫散內寒，溫通三焦。其治法當遵從“病在陽者當扶陽抑陰，病在陰者用陽化陰”。 就陽虛型潰瘍性結腸炎而言，屬脾腎陽虛之證。陽氣不足，無以溫養機體、調節水液代謝，則出現泄瀉、面色?白、肢冷畏寒之癥，脾虛不運常出現納差、舌淡或暗，脈沉或緊，腎氣不固，則現五更泄瀉、腰膝酸軟；陰陽氣機升降失常則見水火不濟之不寐、樞機失常之腹脹氣滯，不通則痛現腹痛之癥，阻滯日久可成瘀或郁熱，故見大便夾血或帶黏液；病程日久則正氣虧損，先后天之本無以相互為用，常現體弱多病之態“治病必求于本”，陽虛型潰瘍性結腸炎的治療從根本上從扶陽著手，治法當扶陽固本，溫腎健脾。 劉師強調三焦通暢，首先使上焦、中焦氣機通暢無阻，祛除因“寒凝”而形成的病理產物如瘀、郁熱等，此階段常用桂枝法隨證加減溫通中上焦，桂枝法的基本方為：桂枝尖、蒼術、陳皮、法半夏、茯苓、山楂、炙甘草、生姜。治療本病使常以青皮易陳皮，強中焦破氣行滯之力。待中上焦暢通后，繼用四逆法溫通下焦，大劑量附子溫通下元，以達三焦暢通，氣血交流無阻，納陽歸下，使“坎中一陽”回歸本位，四逆法基本方為：制附片（先煎）、干姜、白術、砂仁、淫羊藿、炙甘草。最后以填精補髓之法以培本固元，補充元陽使氣血交流生生不息。除此之外，常加經驗藥對黃連-木香，吳茱萸-小茴香，黃芪-黨參，補骨脂-益智仁等隨證加減。總以次第治療，從上至下，溫扶陽氣補足正氣，值得一提的是，劉師尤為注重對中焦脾胃的顧護，脾乃后天之本，屬土，又生化萬物，脾胃功能不僅是病因的關鍵要素也在用藥過程中極為重要。 《本草匯言·果部》曰：“青橘皮，破滯氣，削堅積之藥也。……苦能泄，辛能散，芳香能辟邪消瘴，運行水谷，誠專攻也。”[12]青皮歸肝、膽、胃經，既能疏泄肝膽滯氣，其性溫又具健脾之效。劉師在治療泄瀉等腸腑疾病時，首診時常以青皮易桂枝法中的陳皮，以增強行氣破滯、通腑之效。通而不痛，通而不滯，血隨氣行，以期氣血交流無阻。 黃連與木香是痢證的常用藥對，在本病中黃連以6 g之量行清熱燥濕解毒之功，木香10 g（后下）以調氣，除后重之癥。《本草求真·卷四溫散》曰：“木香，下氣寬中，為三焦氣分要藥。然三焦則又以中為要……中寬則上下皆通，是以號為三焦宣滯要劑。”[13]劉師認為在陽虛基礎上所表現的熱象恐為陰凝而積的郁熱，若重用苦寒劑恐會加重陽虛之癥，為避免其苦寒傷胃，又兼顧清熱熱燥濕通腑之效，黃連常用劑量稍小，而木香作為行氣要藥，性辛溫，與黃連相配以期行而不滯，暢通中焦。 《本草綱目·果部》言吳茱萸：“開郁化滯，治吞酸，厥陰痰涎頭痛，陰毒腹痛，疝氣血痢，喉舌口瘡”[14]。《本草匯言·菜部》認為小茴香：“溫中快氣之藥也……其溫中散寒，立行諸氣，及小腹少腹至陰之分之要品也”[12]。吳茱萸和小茴香均能散肝經之寒，行肝氣之滯，在暖肝健脾的同時又條達肝氣，助氣機升降無阻。木本克土，而這兩味藥既能暖土也能疏泄肝木之氣，使土木暢達，氣機調達，得干姜、肉桂可大助溫中之功。因此劉師常在脾胃病中運用此藥對，虛寒所致的腹脹嘔吐亦常用之。 張錫純在《醫學衷中參西錄·黃耆解》中認為黃芪：“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”[15]。《中藥大辭典·黨參》言黨參：“補中，益氣，生津。治脾胃虛弱，氣血兩虧，體倦無力，食少，口渴，久瀉，脫肛”[16]。二者同歸脾、肺經，有大補肺脾之氣的功效。久病者常有全身乏力、少氣懶言之癥，陽虛之中兼有氣虛，故常用黨參黃芪補中益氣。此藥對在桂枝法中亦常用，以求溫而通之，行而補之，從整體上把握病人的情況，充分體現了中醫的整體觀念。 《本草求真·補劑》言干姜：“大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回陽立效，故書有附子無姜不熱之句”[13]；言肉桂：“大補命門之火相，益陽治陰。凡沉寒痼冷、營衛風寒……因寒因滯而得者，用此治無不效”[13]。《盧氏藥物配合闡述·上安桂》中上安桂如是：“氣味甘辛，溫血化凝，行氣熱血，有化瘀生新之能，通經達絡，行氣合血，助陽化陰，有生化之功能”[17]。干姜肉桂大補元陽，既能溫中又能溫下，無論是在溫通上中焦的桂枝法，還是通下焦的四逆法中都常使用此藥對。土得守則生化無窮，脾胃化營陰以滋養機體，扶陽派治則中用陽化陰也正是如此。三焦通暢才能補之有道，桂枝法和四逆法都是在溫通之中發揮扶陽之效。 附子作為溫通下焦的要藥，臨證中，中上焦暢通無阻后，以附子為主藥的四逆法則開始溫通下焦，劉師常以30 g為初始劑量，隨后根據患者情況調整，量大時可達120 g。《神農本草經·卷四下品》曰：“味辛，溫。主風寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，積聚血瘕，寒濕，踒躄，拘攣，膝痛，不能步行”[18]。《盧氏藥物配合闡述·附片》中認為附片：“至剛至烈，剛中有柔，可大溫腎水，使火盛水沸，化精成氣，以營養五臟，得姜草健脾胃，火土得用，氣血得調，經絡、腠理、皮毛氣血往來有衡，交流無礙”[17]。附子大毒，用藥時常仔細交代患者煎煮方法，先以流水沖泡2 h，大火煎開后，小火再煎2 h，最后加入其他藥物同煎，如此從未出現附子中毒的情況。其純陽之性，鼓蕩腎陽之功，化陰升清之能，在溫通下焦的過程中是一味不可或缺、無可替代的藥物。 《神農本草經疏·草部中品之下》曰：“補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也。”[19]名方四神丸以補骨脂為君藥治療五更泄瀉，亦取其溫腎補脾之效。《盧氏藥物配合闡述·益智仁》曰：“與補骨脂、葫蘆巴同用，溫暖下元，精能化氣，氣化流通，下元虛冷可醫”[17]。劉師常以二者相須為用，先后天并補，共奏溫腎暖脾之功。現代藥理學研究顯示補骨脂含黃酮類、香豆素類、單萜酚類等化合物，具有抗菌、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[20]，而恰好益智仁中的黃酮類物質也有抗菌、抗腫瘤的作用[21]，說明補骨脂和益智仁既能控制潰瘍性結腸炎的炎癥反應也能在預防其癌變方面的保護作用。 患者，男，54歲，2013年6月26日初診。主訴：腹瀉反復發作10年。患者自訴10年前無明顯誘因開始出現腹瀉，10年來反復發作，一日二三行，質稀，無腹痛，多次住院治療未見好轉。刻診：腹瀉，一日二三行，大便不成形，每日晨4時醒、6時解稀便，無腹痛，平素易感冒，常自覺雙下肢怕冷，無口干，時有晨起口苦，常自覺短氣，納可，寐欠佳，小便調；脈沉緊。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發型）；中醫診斷：泄瀉，證屬脾腎陽虛。治法：以三焦次第療法溫通上下，溫腎健脾。處方：桂枝尖15 g，蒼術15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，黨參30 g，干姜15 g，肉桂10 g，小茴香15 g，吳茱萸15 g（另包），砂仁15 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 2診：2013年7月6日，患者服藥后癥狀好轉，現大便初成形后溏，一日二行，晨6時左右腹瀉，早餐后大便1次，畏冷，稍頭暈，晨起稍有口干苦，納可，寐早醒，小便調。守上方去桂枝尖，改肉桂15 g，干姜30 g，加白附片60 g（先煎），生姜15 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 3診：2013年8月17日，患者腹瀉日二行，晨起大便成形、早餐后大便稀爛，便前腹痛、便后痛減，時有排便不盡感，時口干欲飲，無口苦，納寐可，小便調。處方：白附片60 g（先煎），蒼術15 g，青皮15 g，法半夏20 g，茯苓15 g，黨參30 g，小茴香15 g，干姜30 g，肉桂15 g，吳茱萸15 g（包煎），補骨脂20 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。后隨訪，患者繼服中藥半年，病情逐漸好轉，大便成形，一日一二行，遂未復診。 按語：本病案為中年患者，病程長達10年，屬脾腎陽虛之證。脾失健運則大便不成形，腎陽失溫則晨時解稀便、下肢畏寒、脈沉緊，陽氣不藏，心腎失交，故不寐。治法當以溫腎健脾為主。脈緊為寒，寒邪盛時，初以桂枝法溫通中上焦，祛寒濕之標，短氣則加黨參兼以補氣健脾，干姜、肉桂、吳茱萸、小茴香既能溫守中下焦之陽，亦疏肝木之氣，砂仁溫中行氣，亦有納氣歸腎之功。2診時，患者藥后好轉，脈緊之勢減則加四逆法溫通下焦，以大劑量白附片及增量干姜、肉桂以強溫通下焦之力。3診時，患者晨起大便成形，食后則便溏，明顯脾虛不化之癥，故除桂枝尖走表祛邪之功，專以四逆法溫通下焦，加補骨脂溫補脾腎。患者病程雖久，但寒濕邪未深，劉師初以桂枝法溫通中上焦，標邪則去大半，繼以四逆法溫扶下焦，病情持續好轉，繼溫通三焦、溫扶元陽可使疾病向愈。 患者，男，26歲，2018年12月15日初診。主訴：大便次數增多5年余。患者自訴5年前因熬夜及情緒不佳出現腹痛，黏液樣大便，后經腸鏡檢查診斷為“潰瘍性結腸炎”，經多方治療后癥狀有所改善，但需服美沙拉嗪控制癥狀，易復發。刻診：大便次數增多，一日三四行，大便初時成形，后溏，復發時腹痛，有氣泡，偶有口干口苦，睡時汗出，納可，寐欠佳，小便可；舌淡暗，苔白，脈沉緊。西醫診斷：潰瘍性結腸炎（慢性復發型）；中醫診斷：泄瀉，證屬脾腎陽虛。治法：先以桂枝法溫通中上焦，祛除寒濕之標，繼以四逆法溫腎補脾治本。處方：桂枝尖15 g，蒼術15 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，小茴香15 g，黃芪15 g，吳茱萸15 g，黨參30 g，干姜30 g，砂仁15 g，木香10 g，黃連6 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 2診：2018年12月29日，患者服藥后大便次數較前稍減，一日二三行，大便不成形，矢氣多，偶有腹脹，稍口干，無口苦，稍惡寒；舌暗淡，苔薄白，脈沉緊。守上方加補骨脂20 g，益智仁20 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 3診：2019年1月16日，述大便成形，一日二三行，便前腹痛減輕，寐差，入睡難，睡前躁熱；舌暗淡，苔薄白，脈緊。守上方，去黃連加肉桂15 g，厚樸15 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 4診：2019年2月2日，述時有便意，日行2~5次，肛門灼熱感，寐時仍汗出，夜間燥熱感，寐差，納一般，易困倦，偶口干口苦，小便調；舌暗紅苔白，脈緊。守上方加薏苡仁30 g，黃連10 g。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 5診：2019年2月13日，述昨日開始解稀水樣便，一日三四行，第1次解稀水樣便時有肛門灼熱感，近2 d矢氣較少，稍口干，小腹脹滿；舌淡，苔白厚，脈緊。處方：藿香15 g，蒼術15 g，南山楂20 g，青皮15 g，法半夏20 g，朱茯神15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，吳茱萸15 g，黨參30 g，干姜30 g，砂仁15 g，補骨脂20 g，益智仁20 g，厚樸15 g，炙甘草10 g，白附片30 g（先煎）。10劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 6診：2019年2月27日，述大便稀爛，一日四五行，便前腹部辣痛感，便后肛門灼熱，無口干口苦，汗出較多，夜寐時汗出，偶潮熱，納尚可，寐欠佳；舌淡苔白邊有齒痕，脈緊。予5診處方，白附片增至60 g（先煎2 h），干姜增至40 g。20劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。 7診：2019年3月23日，述大便成形，一日一二行，偶溏，偶有肛門墜脹，矢氣多，寐差，納稍欠佳，易腹脹；舌淡紅苔白，脈緊。予6診處方去藿香，加天麻15 g，酸棗仁20 g，肉桂增至30 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。隨訪患者病情穩定，大便成形，一日一行。繼以四逆法溫補脾腎，扶正固陽，使精氣交流無阻，生生不息。 按語：本病案患者初因情志失調而出現腹瀉，屬肝木克脾，病程遷延不愈達5年余，細查其脈證，大便溏、時盜汗、寐差、舌暗苔白、脈沉緊，當屬脾陽虛不運，腎陽虛失藏，辨證屬脾腎陽虛。劉師以扶陽為本，用陽化陰，溫通三焦，次第治療。初診以桂枝法加減，溫通中上焦，祛寒濕之標，方中桂枝尖為先使，行陽氣以布達周身，以青皮、蒼術、法半夏、砂仁、木香以行氣化濕，南山楂助化陽分之濕，肉桂、小茴香、干姜、吳茱萸以散寒邪，因病程較長恐正氣受損，以黨參、黃芪兼扶助正氣，稍口干口苦恐寒濕滯久結為郁熱，故少佐黃連以清郁熱。2診加益智仁、補骨脂以溫脾暖腎。3診在前方之上加肉桂增溫中焦之力，厚樸除中焦之滿，去苦寒黃連。4診現肛門灼熱感，寒濕仍郁而生熱，故加薏苡仁增除濕之力，與黃連泄郁熱。5診濕邪仍盛，以藿香法（以桂枝法基本方為主，易桂枝為藿香）芳香除濕，酌加附片兼以溫通下焦。6診雖現大便稀爛，實為溫通后除頑固寒濕之法，正所謂“邪去路可通”，氣血交流方可無阻，故加大白附片及干姜助溫通下焦之功。7診寒濕已去大半，大便成形，舌淡紅苔白，去藿香加天麻潛陽安神，酸棗仁養心安神，加肉桂溫通之量，后繼以四逆法為主溫腎健脾。 桂枝法可祛除寒濕之標兼顧扶正，在疾病的治療中具宣導、前驅之用[22]。中上焦寒濕得化后繼以四逆法溫腎補脾，四逆法是四川盧氏在鄭欽安扶陽思想上發展而來，具有迎陽歸舍、納下封藏之功[23]，常以白附片大助腎陽，化精為氣，肉桂、干姜加量以助溫腎暖脾封藏之功。縱觀整個治療過程，總以溫通三焦，扶陽化陰，溫補脾腎為主，標本兼顧。先除標之寒濕可使中上焦通達，使氣血流暢，后大補脾腎之陽以資先后兩天，先后并立，陽氣通達，運化可行，生機可旺。患者服藥期間出現大便次數稍增，正是以陽化陰，托邪外出之候，邪除方可使精氣通達無阻。纏綿久病以崇本為要，扶助坎陽使氣血交流，陽氣通達，則陰氣漸消，氣血可通，陰陽可和，亦是益火之源以消陰翳之法[24]。
陽虛型潰瘍性結腸炎病程較長又易反復發作，病久患者正氣常受損，常表現為虛實夾雜，但此病本于陽虛，治療當以本求之，溫補脾腎。在扶陽思想指導下的三焦次第治療，以桂枝法溫通中上焦，四逆法以溫補下焦，陰凝得陽而化，扶助陽氣，驅除陰寒，以達陽密乃固之態。扶陽法以“陽主陰從”為理論基礎，善用陽化陰，扶陽抑陰，立足于陽氣，以求陰陽和合，從而使疾病向愈，因此本病在三焦次第治療中常獲良效。
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