基層醫院治療糖尿病酮癥酸中毒的體會
全菊花 748100甘肅隴西縣第一人民醫院
資料與方法
2004～2009年收治糖尿病酮癥酸中毒(DKA)患者20例，男9例，女11例；其中5例多次住院；年齡14～62歲，平均316歲。
20例病人中，4例入院時無糖尿病史，16例均有糖尿病史。入院時均有血糖升高，血糖2157～58mmol/L，平均3142mmol/L；尿糖（++～+++），尿酮體(++～+++)；二氧化碳結合力6～18mmol/L，平均1336mmol/L；血清鉀383～627mmol/L，平均516mmol/L；血白細胞(93～322)×109/L，平均193×109/L。均診斷糖尿病酮癥酸中毒，均按糖尿病酮癥酸中毒治療，其中1例因送醫院不及時，入院后1小時內死亡，其余19例均治愈。
討 論
DKA的治療應盡快補液以恢復血容量，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，防治并發癥，降低死亡率。
補液：補液是治療的關鍵環節。通常首先補給生理鹽水，第二階段補5%葡萄糖。DKA失水量可達體重10%以上，在開始1～2小時內輸入生理鹽水1000～2000ml，老年患者及有心腎疾病患者必要時監測中心靜脈壓，一般每4～6小時輸液1000ml。第1個24小時輸液總量一般為4000～5000ml，嚴重失水者可達6000～8000ml。如治療前已有低血壓和休克，快速補液不能有效升高血壓時，應輸入膠體液，并采用其他抗休克措施。
胰島素治療：最常采用短效胰島素持續靜脈滴注。開始時以01U/(kg·小時)胰島素加入生理鹽水中持續靜滴，通常血糖可依28～42mmol/(L· 小時)下降，如在第一小時內下降未達28mmol/L， 且脫水狀態已基本糾正，胰島素劑量可加倍，每1～2小時測量血糖。若血糖下降速度過快或病人出現低血糖反應，可采取以下措施：①血糖下降＞56mmol/(L·小時)， 可減慢輸液速度或將生理鹽水加量以稀釋胰島素濃度；②若血糖濃度＜56mmol/(L·小時)或有低血糖反應，將正在輸注的含胰島素液更換為單純生理鹽水或5%葡萄糖加胰島素即可。當血糖下降至139mmol/L時轉為第二階段治療，即將原輸液生理鹽水改為5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液，按葡萄糖與胰島素比例為2～4∶1加入胰島素靜脈滴注，同時將靜脈輸注胰島素劑量減至005～01U/(kg·小時)，至尿酮穩定轉陰后，可過渡到平時的治療。在停止靜滴胰島素前1小時皮下注射短效胰島素1次(一般劑量8U)，或在餐前注射胰島素后1～2小時再停止靜脈消酮治療。
糾正電解質紊亂：通過輸注生理鹽水，低鈉、低氯血癥一般可獲糾正。一般在開始經胰島素治療及補液治療后，只要病人排尿量正常，血鉀＜55mmol/L時即可補鉀，以預防低鉀血癥發生；血鉀正常，尿量＜30ml/小時，暫緩補鉀，待尿量增加后再開始補鉀；血鉀高于正常，暫緩補鉀。嚴重低鉀可危及生命，此時應立即補鉀，當血鉀升至33mmol/L時，再開始胰島素治療，以避免發生心律失常。
糾正酸中毒：輕中毒DKA病人經上述治療后，酸中毒隨代謝紊亂的糾正而恢復正常；重度酸中毒可影響心血管、呼吸系和神經系統功能，應給予治療。但補堿不宜過多過快。補堿指征為血pH＜71mmol/L，HCO-＜5mmol/L(相當于二氧化碳結合力45～67mmol/L)。給予碳酸氫鈉50mmol/L，即5%碳酸氫鈉84ml加入200ml注射用水中，一般僅給1～2次。
其他治療：休克：應仔細查找，給予相應處理。感染：常為DKA的誘因，應積極治療。心力衰竭及心律失常：應注意預防，一旦出現，應及時給予相應治療。血鉀過低或過高均可引起嚴重心律失常，應在心電監護下積極治療。腎衰竭：強調預防，一旦發生及時處理。腦水腫：可用脫水劑、呋塞米和地塞米松等積極治療。急性胃擴張：用125%碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，減輕嘔吐等消化道癥狀，預防吸入性肺炎及窒息。
護理：良好的護理是搶救DKA的一個重要環節。
