提示：本案以及本公眾號以往刊發病案，已收錄將出版的《六經鈐百病——曾慶明醫案析》一書，請勿抄用，文權歸本刊原創所有
一、病案簡介：
林某某，男，36歲，素易腹瀉，食少體瘦，脆弱性高血壓病2年。壓力大，少運動。
一診：2018年8月5日星期日
6年來易腸鳴、惡心腹瀉，納涼則甚。近感冒初愈吃狗肉，誘發急腸胃炎，腹瀉加重，用西藥后瀉雖減半，但納呆食量少，胃痞脹滿明顯，惡心與腸鳴依然，稀便中兼有粘液，便前稍有里急，納減氣短，倦怠乏力，血壓165/95。舌淡稍暗、苔薄膩襯黃，脈虛弦關帶滑。曾做腸鏡為腸預激綜合癥。
此太陰脾虛寒熱錯雜兼厥陰風木克土之證，用枳實消痞丸加減：姜半夏15 黃連5 枳實10 厚樸10 干姜10 黨參10 白芍20 防風10 炙甘草10 白芍12 生麥芽15：七劑。水煎服。
二診：2019年8月12日星期日：
腹瀉、惡心、里急消失，胃痞脹滿減輕，胃口稍開，但仍胃脘有涼感，得溫則舒，胃痞食后加重，便下鶩溏、色黃有粘液，虛盛努責，行立乏力，口稍苦，舌稍暗淡、苔黃膩，脈虛弦。血壓血壓135/ 87。
加大化痰，此中州寒熱夾雜并脾虛不運之證，半夏瀉心湯合枳術丸加減：法夏15 厚樸10 黃連5 黃芩10 干姜10 黨參15 炒白術20 枳實10 炙甘草10 生姜3片 大棗3枚：七劑。并囑終生要慎飲食，多運動，睡足覺，減壓力。
三診：2019年6月1日星期六
諸癥消失后，唯胃脘有涼感，不敢沾涼納冷，舌淡暗，苔中根略有黃膩。
此太陰脾虛中兼濕熱，更露少陰陽虛之機，予《先醒齋醫學廣筆記》資生健合附子附中湯，為煮散劑：黨參15 炒白術15 茯苓15 山藥20 蓮子肉10 黃連3 制附子7.5 干姜5 炒薏苡仁15 芡實10 白豆蔻5 藿香3 桔梗5 炒白扁豆10 炙甘草10 炒麥芽15 炒山楂10 澤瀉10 陳皮5：共10劑。做成細粉，每次30克加東北大米粉30克和勻，分二次量各煮5分鐘，早晚各服一次，連服2個月。
隨訪一年，能稍吃涼食，腹瀉未再，血壓控制在正常范圍。
【臨床體會】
1、一診虛痞利嘔俱有，用枳實消痞丸。
枳實消痞丸是李東垣方，從其組成實屬半夏瀉心湯合四君子湯加減方。即半夏瀉心湯合四君子湯去黃芩和大棗，加枳實，厚樸，麥芽而成。理論上脾虛是半夏瀉心湯證的“證情”，臨床上則少有半夏瀉心湯和四君湯的合方，總擔心兩方相加有點不倫不類。但細析枳實消痞丸，是后世少有的二方常用合方，因而脾虛盛而濕熱輕的以心下痞脹為主者，本方成了筆者的主力方。考李氏所說“太陰者，濕土也，主壅塞，乃土來心下為痞滿也。仲景立五瀉心湯數方，皆用黃連瀉心下之土邪”。即心下痞是太陰濕土壅，瀉濕土壅塞必賴黃連。然又用枳實名其方，故黃連和枳實并重，可目為方之君藥。因其內傷于脾，故合四君。《醫方集解》說“此太陰、陽明藥也”。可謂辛開苦泄與甘溫補氣消補同時發力。本案素食少體瘦，加之腹瀉精微物質生化不足，診時選氣短倦怠，舌淡脈弱，脾虛之象較之半夏瀉心湯明顯，故用其衍生方枳實消痞丸。
2、二診以嘔均減輕痞利依然用半夏瀉心湯
陽虛而虛寒，胃氣熱而濕熱，脾胃升降失職，則太陰陽明同病，極易痞、利、吐并見。代表方為半夏瀉心湯。雖然“滿而不痛者，此為痞，……宜半夏瀉心湯”（154），本條并沒有談到下利。但《金匱·嘔吐噦下利病》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”（15）和“嘔而下利，半夏瀉心湯主之”，結合《傷寒論》生姜瀉心湯和甘草瀉心湯都有下利，故下利當為半夏瀉心湯的常見之癥。用黃連和黃芩配半夏和干姜，既辛開苦降又祛寒邪又化濕熱，更有人參和甘草半個四君湯，以治太陰脾氣虛；人參和干姜半個理中湯，以治太陰陽氣弱；誠可中焦寒熱虛實錯雜之良方。《金匱要略·五臟風寒積聚》篇說“大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，多腸垢”。朱丹溪《平治薈萃·泄瀉》也說“溏泄者，漸下濁積粘垢，濕兼熱也；……漓泄者，體重軟弱，泄下多水，濕自甚也”。本案既有太陰脾陽虛弱之納減、體重軟弱、虛盛努責和便下鶩溏，也有胃痞食后加重之寒熱夾雜，更有大便粘液色黃和苔黃膩之濕熱，實為溏泄與漓泄之混合泄瀉，故以“體重軟弱，漸下污積粘垢”兩癥為其使診斷要點，而尤以便稀色黃粘膩為虛寒夾濕熱痞利眼目，故二診用半夏瀉心湯溫脾陽、益脾氣，化濕熱。
3、三診惜器不必顧及投鼠 資生健脾丸必用黃連
資生丸健脾丸（《先醒齋醫學廣筆記》）是參苓白術散加藿香、白豆蔻、山楂、炒麥芽、芡實、澤瀉、陳皮、黃連、桔梗組成。原名資生健脾丸，是《先醒齋醫學廣筆記》方，原妊娠三月，陽明脈虛，胎元不固。但畢竟是太陰氣弱之方，對于兼有濕熱的食少便溏，在大隊補脾的參苓白術散中加一味黃連，是本方的點睛之藥，也是本案三診續善關鍵所在。
黃連苦寒，為一員治濕熱或實熱下利腹痛、嘔吐吞酸、心煩失眠、癰腫節瘡之猛將，用量宜大。但在治療寒熱錯雜的痞、利、痛、吐，則是一味不可多得的“厚腸胃”妙藥，用量宜小。厚者實也，量少味薄，是以薄使厚，則瀉腸止泄，瀉胃不痞，更可寒以制熱，使熱藥不燥。本案一是舌苔中根略有黃膩，以輕微之苦寒，使余伏之濕熱未得盡去，以薄為厚也。二是姜附參術同方，難免傷陰化燥，參入少量黃連，寒熱互濟，亦以薄為厚也。三是“久泄無火”乃言其常，久用溫熱多有“伏陽”，如同連理湯，大熱辛熱藥中稍摻苦寒之黃連，陽藥更可為其溫補之功，此時黃連量雖不大，但是針對“獨處藏奸”的濕熱，正可謂惜器不必顧及投鼠，投鼠正是為了惜器。所以三診轉用資生健脾丸，必用黃連再和蒲公英煮散，才使六年之腹瀉得以竟其功。設若無此涼藥，即便有效也難久效。
