患者盧某，女，81歲，因“反復咳嗽咯痰3月余”為主訴于2019-05-10入院，曾多次就診于當地醫院及我院門急診，口服抗生素及中藥治療，效果不佳；入院癥見：神清，精神一般，頻繁咳嗽，夜間明顯，影響睡眠，咯少量白色粘稠痰，無發熱惡寒，無咯血，無氣促，無潮熱盜汗，無胸悶胸痛等，胃納偏差，二便尚調。舌淡紅，苔白微膩，脈濡緩。急診查胸部CT提示雙肺支氣管擴張伴感染、肺氣腫。
治療上西醫予左氧氟沙星針+氨溴索抗感染、化痰處理；中醫方面，患者咳嗽頻繁，遷延日久，夜間尤甚，納眠差，舌脈見舌淡紅，苔白微膩，脈濡緩，辨證考慮肺脾氣虛為本，痰濕蘊肺為標，治以健運脾胃，燥濕化痰為法，方擬二陳湯加減，方藥如下：
茯苓20g 白術15g 法夏10g
黨參10g 蒸陳皮20g 紫菀10g
款冬花10g 枇杷葉10g 炙麻黃10g
生姜10g 大棗10g 炙甘草5g
患者服藥后精神明顯好轉，自訴日間咳嗽減輕，痰液減少，但夜間仍咳嗽頻繁，睡臥不安，胃納不佳，偶有心悸不適；舌淡紅，膩苔稍去，脈濡緩。遂予前方去炙麻黃之宣散，去大棗之滋膩，加藿香、佩蘭各5g化濕醒胃，續服3劑。
三診：
患者日間咳嗽基本緩解，但夜間咳嗽較劇，無咯痰，納眠仍差，但精神尚好。遂再細觀其舌象，見舌中有晦暗之色，細診其脈濡中帶澀，觀其面色晦暗無華，兩小腿青筋迂曲暴露，頸脈凸顯，應有嚴重血瘀之象，遂轉換思路，考慮全身血絡瘀阻，肺絡亦有不通，肺絡瘀阻，則肺氣失宣，咳喘自來；治以活血化瘀通絡為法，方擬桃紅四物湯加減，擬方如下：
桃仁15g 紅花10g 川芎10g
當歸15g 三棱10g 莪術10g
大棗10g 炙甘草10g
患者服用2劑后夜間咳嗽緩解，不影響睡眠，胃納亦有好轉，續服6劑，患者夜間咳嗽明顯好轉，精神大爽，要求出院，遂予出院，中藥守上方帶3劑續服。
結語：
咳嗽是臨床非常常見癥狀，卻往往令許多醫家頭痛，因為咳嗽通常遷延難愈，且臨證時辨證下藥難以精準，治療往往難以取效。古代醫家對咳嗽的認識可謂詳盡，如《景岳全書·咳嗽》篇指出：“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，皆不得其要，多致后人臨證莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。何為二證？一曰外感，一曰內傷而盡之矣。……但于二者之中當辨陰陽，當分虛實耳”。本醫案中，患者咳嗽日久，門診按外感思路多次用藥不效，當為內傷咳嗽，初次辨證為肺脾氣虛，痰濕蘊肺，治以健脾化痰之法不效，此為常規思路；但患者顯效不佳，通過再次四診合參，考慮肺絡瘀阻致肺氣失宣，而予活血化瘀之法，可謂另辟蹊徑，思路獨到，令人稱奇。可見咳嗽之辨證不應拘于一格，正如《內經》所言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。
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