第 295 期臨床技術篇

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元氏李占京先生痰瘀并治醫案

汪昂謂：“百病皆由痰起。”元氏李占京先生說：諸癥怪疾，總不離痰。而痰之化生又廣泛涉及肺，脾，腎，肝，三焦諸臟，因而可盤踞凝聚于各個組織器官留伏不去，“變幻百端”產生種種病癥。所謂：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，實則是痰為病本，病為痰標。所以祖國醫學有“頑痰怪癥”之說，除言其治某些疾病難以速效外，也言其疾病臨床怪異。醫論雖言痰之源頗多，疾之為病多怪，然究其病理總不離五臟六腑功能失常，氣血津液運行不暢所致。此理不明，如盲人夜行。《景岳全書》“見痰休治痰”之旨，也示后醫者必須對痰這一病理產物探本求源方達奇效之垂訓。愿列舉臨床疑難雜癥責之于痰以論之，乞同道指正。

疑難病多與中醫學痰飲，瘀血有關，如中醫的哮證，肺脹，中風，癲，狂，心腦血管疾病，各種癌癥等無不與痰，瘀有關。近年來中醫對瘀血癥有了較深的認識，在治療上有了較大發展，但對于痰證的研究卻一直沒有大的進展，致使痰證或痰瘀同病仍為當前一些疑難病癥治療中的難題，所以加強對痰證的研究是中醫解決疑難病的重要課題。

痰的形成多由臟腑功能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚所致。痰分兩類，一類是因咳嗽由呼吸道排出，經口吐出的濁液，或從日中吐出的胃中黏液，易被人們察覺，稱之為外痰或有形之痰。另一種是滯于臟腑經絡，或隨氣而行，循經絡滯于四肢百骸，五官九竅，皮肉血脈，筋骨，這種痰不易被人察覺，故稱之為內痰或無形之痰。由此可見，痰無處不到，能形成多種病癥，所以痰證能涉及臨床各科。痰易與氣血相結，有突然發作，變化多端，時隱時現，異乎尋常的表現，也可形成腫塊，或松弛柔軟，或堅硬如石，臨床上有些病癥，按一般治療有時難以其效，用祛痰藥常能顯效。中老年人體虛、肥胖之人故多痰濕，出現聽覺不敏、視物不清、健忘失眠、經常咯吐痰濁、倦怠無力、肢體活動不便等表現，這是臟腑功能低下與痰濁淤滯二者相互作用的結果。

外痰的治療

外痰多與肺、脾、腎有關，但與肺關系最密切。痰貯于肺，故謂“肺為貯痰之器”。痰阻氣道會影響肺氣的宣通肅降而產生咳嗽、喘息、胸悶、氣短等癥，所以說痰濁阻肺是肺系各證產生的重要因素，是肺系病日久不愈的根源，是肺系病進一步轉化，加重的條件。對外痰的治療可歸納為 7 法：

疏風化痰法

以疏風化痰藥為主，配合宣肺解表的藥物，主治外感咳嗽、咯痰的風痰證。常用的疏風化痰藥物有桑葉、牛蒡子、前胡、生姜等。

清熱化痰法

以清熱化痰藥為主，配合清熱解毒，寬胸理氣的藥物，主治以痰多色黃而黏稠為主癥的熱痰癥。常用的清熱化痰藥物有浙貝、膽星、前胡、射干、馬兜鈴等。

溫化寒痰法

以溫化寒痰藥合以溫補脾肺的藥物，主治痰涼背冷，胸脘痞悶的寒痰證。常用的溫化寒痰藥物有白芥子、蘇子、干姜、紫菀、款冬花等。

潤肺化痰法

以潤肺化痰藥合生津養陰，化痰止咳的藥物，主治干咳，或咽干口干，咳嗽，痰少不利的燥痰證。常用的潤肺化痰藥物有瓜蔞、貝母、枇杷葉、紫菀、款冬花、桑白皮等。

燥濕化痰法

以燥濕化痰藥為主合以健脾和胃藥，治療以痰多色白，胸脘痞滿，食少無力為主癥的濕痰癥。常用的燥濕化痰藥有橘紅、半夏、厚樸、茯苓、蒼術等。

清化膿痰法

以清化膿痰藥合以清熱消癰，化瘀散結的藥物，治療咯吐膿痰，或兼有胸痛發熱的膿痰證。常用的治膿痰藥物有薏苡仁、冬瓜子、桔梗、葦莖、蘆根等。

瀉肺消痰法

以下氣消痰的峻品配以大補元氣，補腎納氣的藥物，治療咳喘日久，痰涎壅盛，胸膈滿悶，不能平臥的上盛下虛證。常用的瀉肺消痰藥物有蘇子、葶藶子、枳實、萊菔子、厚樸等。

李占京積幾十年的臨床經驗，認為以上外痰相當于肺系疾患如慢性支氣管炎，支氣管哮喘等較難治愈的疾患，經用祛痰法合以補益肺脾，止咳平喘的藥物后，多患者癥狀可以較快緩解，并逐漸治愈，不易復發。對于難以控制病情發展變化的支氣管擴張，阻塞性肺氣腫，肺心病等，以祛痰法合以清熱解毒或大補元氣，補腎納氣，活血強心的藥物后，也可控制病情發展，并使其逐漸好轉，并治愈。李占京擬一方名參蛤咳喘膠囊治療支氣管哮喘，阻塞性肺氣腫，療效滿意，供同道參考指正。

組方：大蛤蚧 2 對，人參 60 克，紫河 100 克，炙冬花 60 克，川貝母 60 克，炒杏仁 60 克，法半夏 60 克，白芥子 60 克，云茯苓 60 克，肥知母 60克，炙甘草 60 克，百部 30 克，百合 30 克，靈芝100 克等。上藥共為細末裝 0 號膠囊，每粒 0.5 克，每服 6 粒一日 2～3 次。

內痰的治療

內痰是指痰作為—種致病的邪氣，滯于人體臟腑，經絡，皮肉，筋骨等處，形成多種病癥。內痰與多個臟腑有關，對內痰的治療也可歸納為 7 法：

滌痰瀉火法

主治痰火上擾證，常見癥狀有眩暈頭痛，胸悶煩躁，失眠多夢，心悸時發時止，受驚易作，或氣力超常，不眠不食，精神不衰，或急躁易怒，不避親疏，有時昏倒吐涎，多兼面紅目赤，口干口苦，便秘溲赤，舌紅、苔黃膩，脈滑數。

痰火擾心以不寐泛惡為主，或以心悸時發，受驚易作，失眠多夢為主癥，治療當用竹茹、枳實、膽星等清熱化痰藥，合以黃連、梔子、茯苓、生龍骨、生牡蠣等清心安神之品；若痰熱上擾以眩暈頭痛、煩躁、不食不寐、氣力超常、精神不衰為主癥，治療當以膽南星、浙貝清熱化痰，黃芩、梔子瀉火除煩，菖蒲、郁金、茯神清心開竅安神，生地、白芍、知母滋陰涼血；痰火擾神之狂證，癥見狂躁怒罵，不避親疏，兩目怒視等，用生鐵落飲或礞石滾痰丸；痰火擾神之癇證，發作時突然昏倒，口中吐涎，手足抽搐，平時可有急躁易怒，心煩失眠，咯痰不爽等癥狀，治療當化痰開竅，清熱瀉火，方用滌痰湯合龍膽瀉肝湯。

燥濕化痰法

主治痰濕內阻所致的胸膈滿悶，心痛氣短，脘腹脹滿，不思飲食，惡心欲吐或泛吐清水痰涎，腸鳴腹瀉，或肢體癱軟沉重，困倦乏力，口黏或口干不欲飲，舌苔白膩，脈弦或滑。

痰濕中阻以脘腹痞滿，食少納呆，肢體倦怠，乏力沉重為主癥，治療當燥濕化痰，以半夏、厚樸、陳皮、蒼術燥濕化痰，消除痞滿，以茯苓、薏苡仁、砂仁淡滲利濕，甘草和胃；痰濁閉阻心陽以胸悶氣短，或心前區疼痛為主癥，陰雨天發作或加重，當通陽豁痰，以半夏、陳皮燥濕化痰，人參、茯苓、桂枝益氣強心，可加桔梗，枳殼增強宣通肺氣，化痰寬胸的作用；若形盛體胖，嗜食肥甘，肢體困倦沉重，或以高血脂為主而無明顯癥狀者，當以半夏、陳皮、瓜蔞、膽南星、茯苓、蒼術、山楂、薏苡仁、澤瀉、梔子清利濕熱，化痰祛脂；脾陽虧虛，痰濕內盛者以嘔吐心悸，或肢體癱軟，畏寒喜溫，腸鳴腹瀉為主，可用苓桂術甘湯加半夏、干姜、陳皮等治療。

熄風化痰法

主治風痰閉阻所致的頭暈目眩，胸悶泛惡，甚至嘔吐，或肢體震顫，手不能持物，或突然昏倒，口吐涎沫，舌腫大、苔厚膩，脈滑。

風痰上擾以頭暈目眩，胸悶惡心為主癥，治療宜用半夏，陳皮燥濕化痰，天麻、竹茹、枳實化痰熄風止眩暈，并降逆止嘔，可加白術、茯苓健脾以杜絕生痰之源；以肢體震顫，手不能持物，頭暈目眩，甚至頭搖不止，口苦口黏為主者為痰熱生風，筋脈失約，宜用膽星、浙貝、竹茹清熱化痰，羚羊角、鉤藤、白芍平肝熄風止顫，可加生地、知母清熱養陰；若平素胸悶、眩暈、吐痰，又突然昏倒，神志不清，口吐涎沫，此為風痰閉阻的癇證，宜用定癇丸加減。

理氣化痰法

主治痰氣郁結所致的胸悶不舒，咽喉有異物感，或沉默癡呆，語無倫次，多疑多慮，喜怒無常，穢語不分，舌苔白膩，脈弦滑。

痰氣結于咽喉可見咽中如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，中醫名梅核氣，李占京擬茶劑，名利咽茶。由桔梗、射干、靈仙、蔞皮組成，共為粗末，裝入濾紙袋內，當茶飲效佳；痰氣郁結，迷蒙心竅以精神抑郁，沉默癡呆，喜怒無常，多疑多慮，語無倫次為主癥，宜用柴胡、白芍、白術、茯苓舒肝健脾，半夏、陳皮、膽星、菖蒲、郁金等理氣化痰，醒神開竅。

化痰通絡法

主治痰濕阻絡所致的肢體局部麻木，或關節疼痛，脹滿，沉重，腫大，頑痛，屈伸不利，活動不便，舌胖大、苔白膩，脈弦滑。

血虛痰阻經絡以肢體局部麻木為主癥，宜用黃芪、雞血藤、當歸、赤芍、川芎益氣養血活血，白芥子（或豨薟草，膽星）、穿山甲化痰通絡；以肢體關節肌肉酸楚、重著、腫脹、疼痛、麻木不仁、關節活動不利為主癥者為痰濕阻絡，宜用蒼術、薏苡仁、半夏、膽南星、白芥子化痰祛濕，羌活、獨活、桂枝散風祛寒，當歸、川芎活血通脈，海桐皮、萆薢利水祛風通絡。

化痰散結法

主治氣滯痰凝所致的瘰疬，癭瘤，痰核，皮下結節等，一般局部不紅不腫，不癢不痛，一般全身癥狀不明顯，或兼癥不重。李占京曾治一癭瘤案：

劉某某，女，62 歲，住元氏縣南佐鎮侯村。患者近來頸部出現一腫塊，發展增大，吃飯不適，有哽咽感，有時疼痛，于 2007 年 4 月 13 日到河北醫科大學第二醫院（省二院）進行檢查。經省二院超聲波檢查報告，甲狀腺右葉體積增大，并現約 3.7×3.2cm 的囊實混合性包塊，確診為甲狀腺右葉囊實混合性占位性病變，立即交納 15000 元押金準備住院手術切除治療。住院單已開，患者回來后第二天（2007 年 4 月 14 日）求治于余，經余診脈，脈細、滑弱、舌絳、苔膩，伴有口苦咽干，有糖尿病史，刻診，脖子右側人迎處有雞蛋大腫塊疙瘩，壓有痛感，患者吞咽不適，聲嘶音啞，左側也有結節。診斷為癭瘤。

中醫學認為，本病多因情志不舒，肝郁氣滯，痰濕凝聚所致，肝郁不舒脾失健運痰濕凝聚隨肝氣上逆凝結于頸部，氣滯血瘀則癭腫如石，阻于氣道則聲嘶氣粗，若郁久化火，灼傷陰津則見煩躁不安，心悸、多汗，若病程日久則耗傷精血，氣血雙虧。

辨證：肝郁氣滯，痰瘀交結。治則：疏肝解郁，化痰消瘀。

方藥：柴胡 10 克，黃芩 10 克，白芍 10 克，半夏 10 克，陳皮 15 克，黃藥子 15 克，生龍牡各 30克，天竺黃 6 克，夏枯草 15 克，香附 10 克，川楝子 6 克。水煎服 5 劑，分兩次溫服。另用自制消癭散醋調膏外敷，一天一換。囑其服藥期間，情志舒暢，少煩惱，30 劑可治愈。

5 月 9 日又來復診，說明原因，子女們主張手術治療。其老伴已知糖尿病人開刀后刀口不易愈合，遲遲不做手術。

半月后，發現疙瘩不見了，于 5 月 7 日又去省二院檢查，超聲波所見瘤體縮小為 0.5×0.3cm，二院醫生非常驚奇，說這是從醫學道理上講不通的問題，這么大的瘤體，這么短時間消失了，實屬罕見，建議誰給治療還去找誰治去。所 5 月 9 日又來復診，診脈后告知瘤體消失，余毒不凈，必須接著喝藥，方能徹底除根，在上方的基礎上加味運用，患者又服 15 劑斷定痊愈。就這樣給患者省了 15000 元手術費，并免于手術之苦。隨訪至今未復發。

化痰逐瘀法

對于痰瘀同病的多種疑難重病，常用治法有以下幾種：一是痰瘀阻于腦部出現持續性劇烈頭痛，有跳動感、眩暈、健忘、神志不清、妄聞妄見、多言手顫、無誘因出現視力明顯下降、視物昏蒙、眼前似有霧感，或突然下肢無力、行走不穩，治療宜用當歸、生地、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，以膽南星、天麻、僵蠶化痰熄風，菖蒲、郁金、全蝎、地龍通絡醒腦。二是痰瘀遏阻心胸則胸悶隱痛，或胸骨后痛，可放射至心前區與左上臂，或突發性心絞痛、喜按、心悸氣短、端坐呼吸，治療宜用川芎、丹參、桃仁、赤芍活血化瘀，葶藶子、茯苓化痰，加桂枝、人參、炙甘草益氣強心。三是痰瘀阻于胸肺則咳喘痰多，胸中憋悶疼痛、氣短，動則加重，治療宜以葶藶子、蘇子、厚樸祛痰寬胸，以當歸、赤芍、川芎活血化瘀，以麻黃、杏仁、桔梗、枳殼宣降肺氣，以人參、沉香、蛤蚧、胡桃肉等大補元氣，補腎納氣。

另外，在治療痰證時還應掌握三個原則。一是治痰當求生痰之本，標本同治，在祛痰的同時，杜絕生痰之源，祛除已生之痰，使新痰不再滋生，這方是萬全之策。二是治痰當需調氣，氣郁者當合以疏肝理氣之藥，氣虛者當加補氣之品，正氣充盛，氣機順暢自無生痰之機。三是外痰當需利痰，內痰等重通絡，可使滯于體內之痰迅速排出體外，臟腑經絡的功能得以恢復，疾病得以較快治愈。

體會

1、“痰隨氣行，無處不到”，“所感不同，病變百端”；說明了痰邪致病的廣泛性，臨床須明辨痰源，直搗病所，此景岳“見痰休治痰”，“善治者治其生痰之源”之意。

2、痰既為濕，其性必重濁：風眩暈頭疼，頭重久治不愈者，非不可以補虛之劑治之，然此治仍不愈反更加重者，必頑痰死血聚結不散所致，因犯實實之誠故也。因“痰隨氣升降，無處不到。”再者，濕性黏膩。凡身困低熱而體溫并不高之見于雜癥者，也可責之于痰，概痰濁內伏，遏阻陽氣，陽氣不伸使然。其特點就是身困重而熱不暢。臨床不明原因之低熱，如不見陰虛，氣虛之證者，必以化痰祛濕三仁湯之類方可取效，如妄投滋陰補氣方藥，只能火上加油。

3、痰濕內留：潰瘍、糜爛、瘡久不斂而無氣虛陰虧之者也當論治于痰，因痰濕內留，阻礙血行，有形之痰外泄，無形之氣內耗，營衛氣血難以直達病所故也。痰瘀并舉，方能取效。

4、痰熱內蘊：體肥之人，皮胖油垢多者，神志不安者之雜癥，辨證時也當多喘及痰，方不失隅。因脾運失職，痰濁充斥肢體者多有肥胖之征，實則肌肉松弛無力，痰熱內蘊，陽郁外透方可見油垢明亮。而神志不安者多有“痰迷心竅”之嫌，故抑郁或神志恍惚兼于他證者，也可多論于痰，治之方取奇效。

小編語

（選自《國醫年鑒》2019卷“特色醫案”）

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元氏李占京先生痰瘀并治醫案