一、病案簡介
廖某某，男，56歲，藍領，體型微胖，感冒不多，食睡二便均可。
一診：2012年4月14日
患2型糖尿病病12年，一直正規用口服降糖西藥，控制尚良，且無并發癥發生。
近因清明返鄉祭祖，傷食勞累，而發熱頭身痛，血糖飚升至空腹15.9，尿糖++++，尿酮+，有糖尿病酮癥酸中毒，西醫建議住院用胰島素，苦于財力，遂只口服西藥，同時求治中醫。
刻診：怕冷身重，氣短神疲，食納減少，臉色蒼黃失澤，口干喜熱飲，得冷則腹瀉，微惡風寒、微汗出，頭項背腰痛，體溫37.9，舌淡胖苔薄潤，脈細數不浮，重按無力。
此太陰脾中陽氣虛弱兼太陽衛陽不足之證，用理中湯合桂枝湯合五苓散加味治之：黨參10干姜10炒白術10蒼術10桂枝15白芍15茯苓10澤瀉30豬苓15炙甘草10葛根30生姜6片大棗3枚。2劑，每劑煎2次，分2次溫服，每4小時服1次，每次服中藥后厚衣和啜一小碗熱粥，以助藥力，2劑藥24小服完。并囑服常規西藥。
二診：2012年4月15日
藥后得微汗出，熱退痛去、臉色轉潤，口干稍飲，胃口開，精神振，語聲有氣，怕冷減輕，腹瀉消失，急查空腹血糖恢復到6. 8，舌淡胖，苔薄白而潤，脈弦細不數。易附子理中湯合七味白術散和保元湯加減：制附子7.5（加蜜先煎）黨參10炒白術30葛根45桂枝10茯苓10生黃芪30藿香5蒼術10山藥15炙甘草10干姜10生姜6片大棗3枚。14劑，水煎服，服14天。
三診：2012年4月29日
神振納增，口干去，語聲粗，臉色潤，諸癥悉去，舌稍淡胖苔薄白，脈弦細。理中湯合玉液湯合保元湯加減：黨參10干姜10炒白術30蒼術10葛根45桂枝10生黃芪30山藥30芡實10天花粉15雞內金10知母10：14劑，水煎服，早晚服煎劑，中午服理中丸，共服21天。
2013年7月6日：信息告降糖、降壓西藥遵醫囑照服，中藥也每月10劑服15天，迄今血糖與血壓控制良好，食睡二便以及精力與體力均佳。予三診原方合和玉鎖丹（《楊氏家藏方》）：加鹿角膠、龜甲膠、枸杞、白人參、煅龍骨、蓮花蕊、炙烏肉、蓮子肉，黃精，鬼羽箭。共為水丸，每服4克，每天3次，3個月一個療程，隔2個月服一療程。
2014年12月底來微信告：中西藥丸同時服用，血糖、血壓和血脂均控制良好。
病案分析
本案病機在太陰與太陽虛不能化精蒸津，因而要對案中的五苓散和理中湯深加探究。
《素問，臟氣法時論》“脾病者，身重善饑”和《靈樞，本臟篇》“脾脆……善病消渴”，說的就是脾病消渴。而“脆”者，月字旁加卒也，實指脾之副臟，即胰腺。說明胰腺分泌胰島中以降血糖的功能是脾主運化功能的的一部分。因此，脾虛是糖尿病的發病基礎，理論上說名正言順。另外，針對過食肥甘，《內經》提出“治之以蘭，除陳氣也”，恰是健脾燥濕，以除血中痰濕的治療方法。選什么方呢？本案選五苓散和理中湯。
1、五苓散應用指征之一是口渴
糖尿病的早期或血糖控制不佳時，口渴多半是常見癥狀，而口渴消除了，血糖也就相應下降了。因此，治療上可以從口渴入手。
如何治渴，有清陽明胃氣、滋少陰腎水、溫太陽寒水等。本案要強調的是溫健太陰脾氣，同時溫化太陽寒水。兩擅其功者，五苓散當之無愧。
對于五苓散，大家容易關注其所治的“小便不利”，而易忽略“口渴”。通讀《傷寒論》原文，仲景從來都是二證并重，或只重“口渴”。如“脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”（71），“發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之”（72），“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”（161）等都是小便不利和口渴并重的。而“中風發熱，六七日不解，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”（74）和“藿亂，頭痛，發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不欲飲水者，理中丸主之”以及“假令臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”，均未及小便不利。說明即便沒有小便不利，只要見到脾虛氣不化津之口渴，就是五苓散適應癥。所以，本案首診根據“口干喜熱飲”和“舌淡胖苔薄潤，脈細數不浮，重按無力”等脾虛不布津液脈癥，就用五苓散，是有其理由的。
筆者對于喜熱飲，或飲不甚多的糖尿病，口干常以五苓散合理中湯或真武湯或附子湯或四逆湯。陽回津守，不僅口干消，而且血糖降。
2、理中丸（湯）是治療太陰糖尿病基礎要方
本案的“怕冷身重”和“得冷則腹瀉是揭示的是太陰脾陽不足；而“微惡風寒、微汗出，體溫37.9”則又是太陽中風衛陽不足的表現，總歸是太陰脾陽不足。因此理中湯合桂枝湯是對證之方。首診用桂枝湯調和營衛、解表退燒好理解，但理中丸始終都用則宜細究。
分析仲景“自利不渴者屬太陰”和“自利而渴者屬少陰”。說明陽氣虛弱也是引起口渴的主要病機。輕者病在太陰氣虛，重者病在少陰陽虛。當太陰氣虛明顯而出現口渴時，理中湯方后加減說“渴欲得水者，加術前足成前四兩半”（385）。可見，理中湯用治口渴時，主要靠加大白術用量來實現。
究其理，《侶山堂類辨·消渴》說“有脾不能為胃長其津液，肺不能通調水道而為消渴者，人但知以涼藥治渴，不知脾喜燥而肺惡寒，以燥脾之藥治之，水液上升，即不渴也”。《證治匯補》也說“脾胃氣虛，不能交媾水火，變化津液而渴”；《類證治裁》則發現“小水不臭反甜者，此脾氣上脫，此癥最重”，說明小便之甜乃脾不散精。所以張錫純說“消渴一證，皆起于中焦而及于上下”，三焦之中把太陰脾所處的中焦擺上最重要的病機位置。即便是善于用益氣陰、活血化瘀和降糖藥的近賢施今墨也重升發脾胃陽氣，論及“倘僅用苦寒、甘寒以折之，則中焦之結不開”。《本草通玄》則直接把健脾治渴之功，歸于白術健脾除濁。說“補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升，精微上奉，而濁氣善除”，濁氣除則津氣布。這些表述雖異，但健太陰脾氣，祛太陰濁氣、布太陰津氣則一，脾健津布，則口渴自除。
因此，理中湯是治療太陰脾中陽氣不足的一首基礎要方，而方中白術則是治療氣虛糖高的一員干將。臨床上，不論理中湯或七味白術散或真武湯，白術都必須30克起步，少則無功。
白術作為降糖健將，不獨在理中丸，許多降糖名方，如脾氣虛為主的七味白術散、脾虛夾濕的參苓白術散、脾虛兼有腎虛的玉液湯等，白術都是不可或缺的。
