芍藥三兩、甘草(炙)二兩、生姜(切)三兩、茯苓、白術各三兩,大棗(擘)十二枚。
右六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升。小便利則愈。本云:桂枝湯,今去桂加茯苓、白術。
講解:此條桂枝去桂加茯苓白術湯應遵《醫宗金鑒》之說改去桂為取芍為當。文中“頭項強痛,翕翕惡寒”表明表證未解,若去桂,何以解表?本條應注重“仍”字,本病一開始癥見頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利,醫者看見“頭項強痛、翕翕惡寒”就認為是表證,就用桂枝湯,又看到“心下滿微痛”,認為是里實證而下之,均非對證。雖然經過誤治,但癥狀并未改變。
此證臨床常見,尋常外感,發汗可愈,但里氣閉塞,表氣因而不能通透時,必須解表兼利小便。如果里有停水而小便不利影響到表邪不解,那么非利小便不可,不利小便,無論發汗、瀉下均難奏效。
前文氣逆上沖而“脈促胸滿”時,曾去芍藥。氣逆上沖,引導小便不向下行,以致小便不利時,仍應去芍藥,而應用有平沖降逆的桂枝(如五苓散、苓桂術甘湯等劑均是)。白術(或蒼術)性溫,可健脾胃,偏于治胃中停飲,但無飲之時或有熱象,則不用(蒼)白術,以防刺激胃而發炎、出血;茯苓性平,亦治胃中停飲,而長于利小便,神經官能癥見心悸、煩躁、失眠多用之。本證小便不利、汗不出、氣上沖、而心下滿微痛兼有表證,故以苓術滲利、桂枝解表而病可痊愈。
29.傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽;若厥愈、足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。