張錫純是民國時期著名的中醫學家，其著作《醫學衷中參西錄》至今廣為流傳，在這部著作中記載了其醫學理論及臨床經驗，其中雖然沒有獨立的講解其對脈法的研究理解，但是在其醫案以及自擬的方劑中，我們可以找到許多有關脈象的記載，從中也可以看出張氏對脈診的重視，其大部分醫案中都記載了脈象，這對于我們研究其對脈診的認識有很大的價值。

弦脈在脈診中是一種重要而常見的脈象，在張氏的方劑及醫案中我們可以看到許多有關弦脈的記載，此文即初步對其于弦脈的診斷與治療進行探討。

1 弦脈與脾虛有關

張氏曾于滋培湯下指出虛勞喘嗽，其脈弦數，與緩大相反，脾脈緩大，為太陰濕土之正象，而弦數乃脾土病也。此處脈象弦脈代替了緩脈，正是脾虛而致肝旺，本在脾胃，其治亦在脾胃。此處脈弦乃主脾傷，非僅肝旺也，所以其于方中雖有玄參等滋陰藥，但方中主藥白術、山藥、甘草實為治療脾土而設，脾虛得治則弦脈自解也。張氏于振中湯后記載一七旬老人，陡然腿痛，不能行步，脈弦大。其解釋此非火郁作痛，而是由于脾胃過虛，肝膽失和也。其治于活絡藥中加健脾的白術、黨參，滋肝斂肝的白芍、山茱萸而得治。此兩例說明了弦脈與脾虛有關。

2 弦脈與寒氣及痰飲有關

張氏自擬理飲湯以治療痰飲，短氣喘促及胃部滿悶等病，其所治脈象當弦遲細弱。張氏解釋此病為心肺陽虛，不能助脾胃以運化，而生痰濕。此處弦脈乃因上焦陽弱，寒氣及痰濕內生，痰濕漸多后與寒氣一起郁束陽氣于內，陽氣欲爭而所現。其治以桂枝、干姜，以助心肺之陽，而助宣通;白術、茯苓、甘草，以淡滲脾濕;少用厚樸使胃中陽通氣降;用橘紅以利痰飲也;以白芍防熱藥上僭并能酸斂虛火，同時預防肝膽火為熱藥所旺。此方可謂制方嚴謹，正能治療此病，并能解其脈弦。

3 弦脈與肝火、沖氣及胃氣上沖有關

張錫純名方鎮肝熄風湯所治內中風證，其脈弦長有力，張氏自釋“此因肝木失和風自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣胃氣又復上逆”，而“至昏厥不省人事。”此脈弦則主因于肝火夾肺胃及沖氣上沖也，亦因腎虛不能潛納，是而其方中重用牛膝以引血下行，為治標主藥，以龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮熄肝風，赭石以降胃降沖，玄參、天冬清肺氣以制肝木，熟地黃、山茱萸以補腎斂腎，生麥芽、茵陳以疏肝，川楝子以引肝氣下達。張氏曾于薯蕷半夏粥文中說到“弦而有力，為沖胃氣逆，脈似熱卻非真熱。”說明此種弦脈非由于熱勝，而在于氣逆。張氏在治療吐衄的保元清降湯中，言此方可以治脈弦而硬急，其釋“此證乃下元虛損，沖氣因虛上逆，并迫胃氣亦上逆，脈似有力而非真有力，李士材四字脈訣所謂:直上直下，沖脈昭昭者，即此謂也”。其用藥亦是在于滋陰斂降。是而鎮肝熄風湯中主以鎮逆滋陰為主，正可治此脈弦。

張氏有一醫案，述有一婦人因怒而吞鴉片，從而出現喘逆，呼吸急迫，須臾又出現呼吸頓停，其左脈弦硬，右寸無力，張氏解釋此病為肝膽火沖，迫胃氣及肺氣上逆，轉而排擠胸中大氣下陷而成，其治療用桂枝尖三錢，以其氣逆又氣陷，所以只能用既能升陷又能降逆的桂枝進行治療。此處的弦脈正是肝火、胃氣上沖所導致的，亦由此案可知弦脈的治療，除了需要精析病因病機外，對于用藥也必須精準，正是一旦用藥準確，病機得解，而其脈自平。

4 弦脈與血脈痹阻有關

張氏于十全育真湯中提到此湯治療虛勞，肌膚甲錯、形體消瘦等疾病，其病脈當弦數細微，此處的數乃是虛熱，細是陰虛，微是氣虛，而弦則有兩重含義，其一乃陰虛而火郁不得散而顯弦象，其二乃血瘀經絡阻塞而顯弦象，張氏曾于文中言到“虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。并知治虛勞必先治血痹，治血痹亦即所以治虛勞也。”故此弦脈正是血脈痹阻的表現，其在治療中針對氣虛用黨參、山藥，針對陰虛用山藥、生地、玄參，針對虛火用知母，而針對血脈瘀阻則運用三棱、莪術、丹參以理氣活血通絡。從此方中我們可以看出此弦脈當與血瘀有關，而張氏也是從此加以論治的。

5 弦脈與風氣有關

張氏曾于治淋方劑舒和湯中記載此方治療小便遺精白濁，因受風寒者，其脈弦而長，左脈尤甚。曾治一男子房事后受風而外腎微腫，小便遺精白濁，此由于房事后腎虛而風邪因入，使腎氣不藏，與肝氣相應而助肝疏泄，是而出現其脈弦長，此時當固腎祛風，是以用續斷、桑寄生固腎，黃芪、桂枝祛風，知母以清熱及防止藥性偏熱。此案的弦脈以此治法治療，可以看出張錫純精通醫理，并能將其活用于臨床，從而臨證用藥靈活，是非常值得我們深入學習的。

6 弦脈由于復雜的病因病機而出現

張錫純于其治淋的方劑中記載有一醫案，一男子因生氣后又入寒水中而病血淋，溲時血塊杜塞，努力始能溲出，溲上多浮油，是血淋而兼膏淋。其脈弦細略數，此病由于怒火郁于下焦，為寒所束，聚而不散，其治先以理血湯進行治療，方中主要以海螵蛸、茜草以通瘀，白頭翁以疏清肝火，柏子仁、阿膠、白芍以養肝。經治血淋得愈，后用膏淋湯，膏淋亦愈，后其人仍少腹常覺痛而且墜，時有欲便之意，故有尿即不能強忍，知其又兼氣淋也，再予氣淋湯而愈。從此案觀，此弦脈當有數層意思，其一為郁火郁于下，故以白頭翁為治;其二為熱灼血塊瘀阻，以海螵蛸、茜草為治;其三為肝氣郁滯，在諸證得解后又以氣淋湯中柴胡、乳香、沒藥為治。所以弦脈可含多層意思，必經反復推敲，精準用藥方能得治。

此外，弦脈還與陰虛及氣郁有關，張氏多用滋陰藥、理氣藥進行調治，其在上述脈案中亦多有夾雜，所以就不單獨列出了。對于因肝而弦者，張氏亦有疏肝，其用薄荷、連翹、茵陳等藥;瀉肝，其用龍膽草、川楝子等藥;鎮肝，其用生龍骨、生牡蠣等藥;養肝，其用柏子仁、阿膠等藥的治法，可謂十分全面，值得我們學習。