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#清風計劃# 《頭頸部動脈粥樣硬化的治療原則（一）》

1. 頸動脈內中膜增厚的治療：頸動脈內中膜增厚為繼Framingham危險因素之后又一重要的腦梗死危險因素，美國心臟病協會已經將頸內動脈內中膜增厚作為IIa級危險因素寫入指南。一些臨床研究證實，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀等他汀類藥物對頸動脈內中膜增厚治療有效。一項前瞻性隨機對照試驗，在無癥狀高膽固醇血癥的日本人群中探討瑞舒伐他汀治療頸動脈內中膜厚度（intima-media thickness，IMT）的作用。研究結果證實，觀察12個月，瑞舒伐他汀與普伐他汀相比可以更加顯著地降低頸動脈IMT。另一項研究探討了阿托伐他汀對頸動脈內中膜增厚的治療作用。研究在中國老年人群中進行，納入無癥狀的84例高膽固醇血癥患者，在給予阿托伐他汀20mg治療12個月后，頸動脈內中膜病變明顯減輕。一項關于辛伐他汀的研究，共納入無癥狀153例高膽固醇血癥患者。對所有患者給予80mg辛伐他汀治療2年。研究結果顯示，大劑量辛伐他汀治療使69.8%的患者的動脈壁內中膜病變明顯減輕，平均減少0.081mm。關于普伐他汀對頸動脈內中膜增厚的治療作用在意大利11家醫院進行，納入508例無癥狀但是伴有高膽固醇血癥的患者（最大IMT1.3-4.0mm）。研究結果顯示，40mg普伐他汀治療2年后可以延緩頸動脈內中膜增厚的進展。在一項關于洛伐他汀對頸動脈內中膜增厚治療作用的前瞻性隨機試驗中，納入無癥狀伴低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高的175例男性患者，在為期20年的跟蹤隨訪后，發現洛伐他汀和其他降脂藥聯用可以更加顯著地降低頸動脈IMT。

推薦意見：（1）對于頸動脈內中膜增厚患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙飲酒等相關危險因素（I級推薦，A類證據）。如果血脂在正常范圍以內，不建議使用他汀類藥物治療（III級推薦，D類證據）。（2）對于頸動脈內中膜增厚患者，如果近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療（II級推薦，B類證據)。

2. 頸動脈斑塊的治療：頸動脈斑塊的治療以他汀類藥物為主。其能通過降低血液中的LDL-C含量，防止新的動脈斑塊形成，但不能消除已有的動脈粥樣硬化斑塊。2010年Puato等探討了阿托伐他汀對頸動脈斑塊的治療作用。研究共納入60例患者，均伴有高膽固醇血癥。頸動脈斑塊剝脫手術前3個月給予阿托伐他汀治療，研究分為小劑量組（10mg/d）和大劑量組（80mg/d）。頸動脈斑塊剝脫病理學標本顯示，大劑量他汀類藥物治療可以明顯減少動脈粥樣硬化病變內巨噬細胞含量，抑制斑塊炎性反應，起到穩定斑塊的作用。ORION研究分析了瑞舒伐他汀對頸動脈斑塊的影響。研究納入43例無癥狀頸動脈斑塊剝脫術患者，伴有LDL-C升高。給予瑞舒伐他汀治療（40mg，4周；80mg，23個月）24個月。結果表明瑞舒伐他汀可通過減少斑塊脂質核心壞死，起到穩定斑塊的作用，但對縮小頸動脈斑塊沒有作用。ATROCAP研究觀察了阿托伐他汀對頸動脈斑塊的影響。結果表明，阿托伐他汀可減少頸動脈斑塊內血栓形成。一項針對40例年齡在50-84歲的頸動脈中度狹窄患者的研究，隨機分為阿托伐他汀組（20mg/d，20例）及飲食組（20例），隨訪6個月。結果發現，他汀治療組在6個月后頸動脈斑塊內脂質相對體積顯著減小。加拿大一項前瞻性研究共納入468例平均年齡在60歲以上的頸動脈狹窄患者，狹窄程度≥60%，總膽固醇和LDL-C水平升高或在正常范圍內，跟蹤隨訪4年。結果顯示，給予瑞舒伐他汀10mg/d治療，頸動脈斑塊增長速度平均為69mm2/年；給予瑞舒伐他汀40mg/d及依澤替米貝和煙酸等強化治療，頸動脈斑塊增長速度平均為23mm2/年，心血管事件和微栓塞的發生亦明顯下降。

推薦意見：（1）對于頸動脈斑塊患者，無缺血性腦卒中癥狀，建議控制高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙、飲酒等相關危險因素。對于頸動脈不穩定性斑塊或斑塊伴狹窄50%以上者，無缺血性腦卒中癥狀，無論血脂是否異常，建議使用他汀類藥物治療，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I級推薦，B類證據）。對于頸動脈斑塊伴狹窄50%以下的患者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內，可根據斑塊的穩定性和用藥的風險效益比個體化考慮是否選用他汀類藥物治療（III級推薦，D類證據）。（2）對于頸動脈斑塊患者，如果近期發生缺血性腦卒中，建議使用他汀類藥物治療，參照《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》（I級推薦，A類證據）。