目的：探討醫用臭氧關節腔注射對膝骨關節炎患者疼痛程度、關節功能及血清一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平的影響。方法：將80例膝骨關節炎患者隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組采用醫用臭氧關節腔內注射治療，對照組采用玻璃酸鈉關節腔內注射治療。2組均每周治療1次，5次為1個療程。比較2組患者治療前、治療結束后1周膝關節疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分、Lysholm評分，以及NO、SOD、MDA水平。結果：治療后，2組VAS評分、WOMAC評分、Lysholm評分較治療前均有改善（P<0.05）；治療組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；WOMAC評分及Lysholm評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組NO、MDA、SOD水平較治療前均有改善（P<0.05）；對照組各指標與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療組NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：醫用臭氧關節腔注射能夠顯著改善膝骨關節炎患者的疼痛及關節功能，其機制可能與醫用臭氧增強膝骨關節炎患者抗氧化酶活力，清除過多自由基有關。
【關鍵詞】 骨關節炎，膝；醫用臭氧；氧化應激；疼痛；關節功能；一氧化氮；超氧化物歧化酶；丙二醛
骨關節炎（osteoarthritis, OA）是最常見的關節疾病，以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為主要特征。其中，膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）的發病率在所有OA中居首位。KOA發病原因復雜，年齡、肥胖、創傷，以及生化、遺傳等因素都與其發病關系密切。近年來大量研究證實，氧化應激在KOA的發生、發展中發揮著重要作用。目前，KOA的早期治療主要包括口服藥物及關節腔注射等。盡管方法眾多，但療效難以肯定，存在較多爭議。醫用臭氧是低濃度臭氧和氧氣的混合物，在疼痛、骨關節領域均有廣泛應用。有學者發現，接受過醫用臭氧治療后，KOA患者可有不同程度的疼痛緩解和膝關節功能的改善。動物模型實驗證實，醫用臭氧治療可改變OA動物體內氧化應激水平。本研究擬從臨床方面初步觀察醫用臭氧對KOA患者的疼痛程度、關節功能及氧化應激指標的影響，為醫用臭氧治療KOA提供新的研究思路。
1.1 一般資料
選取2018年1月至2019年6月在鄭州人民醫院風濕免疫科就診的初治KOA患者80例，均以單側膝關節納入觀察（若雙膝發病，選病重一側），按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組40例。治療組男25例，女15例；年齡51～75歲，平均（58.91±5.92）歲；病程1～12年，平均（5.31±2.93）年；單膝發病24例，雙膝發病16例；X線Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級9例。對照組男23例，女17例；年齡50～73歲，平均（57.14±5.57）歲；病程0.5～14年，平均（4.92±3.01）年；單膝發病26例，雙膝發病14例；K-L分級Ⅰ級12例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。2組患者在性別、年齡、病程、發病部位、X線分級等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究程序符合鄭州人民醫院人體試驗委員會制定的倫理學標準并得到批準。
1.2 診斷標準
按照美國風濕病學會（ACR）1995年制訂的KOA分類標準。
1.3 納入標準
①符合上述診斷標準；
②試驗開始前，疼痛持續15d以上；
③ K-L分級Ⅰ～Ⅲ級；
④患者自愿且簽署知情同意書。
1.4 排除標準
①繼發性OA或其他類型的關節炎患者；
②試驗前進行過各種關節腔內治療者；
③試驗前1個月內口服或外用過糖皮質激素、非甾體抗炎藥及其他止痛藥物者；
④試驗前3個月內服用過緩解OA癥狀的改善病情抗風濕藥者；
⑤合并甲狀腺功能亢進、G-6-PD缺乏的患者；
⑥嚴重心肺功能不全、嚴重腎功能不全（血肌酐升高>1.5倍正常值上限）、肝功能損害（轉氨酶>1.5倍正常值上限）者；
⑦有明顯血液學指標檢查異常者。
2.1 治療方法
2.1.1 治療組
采用醫用臭氧關節腔內注射治療。患者仰臥位，膝關節稍屈；局部皮膚常規消毒后，以膝髕骨外側中部為進針點，用質量分數為 0.5%的利多卡因局部麻醉后，選擇7號針穿刺入關節腔，注入質量分數為30μg/mL的醫用臭氧20mL。每周治療1次，5次為1個療程。臭氧通過臭氧發生器產生。
2.1.2 對照組
采用玻璃酸鈉2mL關節腔內注射，進針部位、體位均與治療組相同，每周治療1次，5次為1個療程。
2.2 觀察指標
治療前及治療結束后1周采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分、Lysholm膝關節功能評分（0～100分）對2組患膝疼痛及功能情況進行評價。記錄治療過程中2組所有不良事件，包括臨床表現、出現時間、持續時間和轉歸。
2.3 檢測方法
治療前及治療結束后1周采集2組患者外周靜脈血2mL，置于離心機以 2500r/min離心10min，離心半徑10cm，收集血清，-80℃保存。用硝酸還原酶法測定2組一氧化氮（NO）含量，比色法測定超氧化物歧化酶（SOD）活性，硫代巴比妥酸檢測血清丙二醛（MDA）水平，具體操作按照試劑盒（南京建成生物工程研究所）說明書進行。
2.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
3.1 2組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分和Lysholm評分比較
治療后，2組VAS評分、WOMAC評分均較治療前降低，Lysholm評分較治療前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，治療組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組WOMAC評分及Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
3.2 2組患者治療前后血清NO、SOD、MDA水平比較
治療后，治療組SOD較治療前上升，NO和MDA較治療前下降，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組治療前后NO、SOD、MDA水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，治療組血清NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
3.3 不良反應
2組主要不良反應是注射后膝關節輕微腫脹和疼痛，均可耐受，大多持續數分鐘至數小時，逐漸減輕至最終消失，未給予特殊處理。均未觀察到皮疹、栓塞、休克等全身不良事件發生。
KOA因較高的發病率及致殘率越來越引起臨床的關注。對于早中期KOA，治療方法主要包括非藥物治療及藥物治療，其中藥物治療主要包括控制癥狀藥物、改善病情抗風濕藥及軟骨保護劑。玻璃酸鈉是一種高分子量多糖，廣泛分布于人和動物各組織的細胞外基質。多項研究證實，關節腔內注射玻璃酸鈉對于緩解患者疼痛、改善關節功能等具有良好療效，適用于非甾體抗炎藥和鎮痛藥療效欠佳的患者。然而，玻璃酸鈉價格偏貴，起效較慢，限制了其在臨床中的應用。醫用臭氧目前在醫學中的應用尚存在爭議，但由于其價廉、方便、無明顯不良反應且有良好的抗炎鎮痛作用，臨床應用日益增多。目前，醫用臭氧在疼痛、關節疾病的臨床療效和安全性方面已有較多研究證實。 LEóN 等將60例RA患者分為甲氨蝶呤組、甲氨蝶呤聯合醫用臭氧治療組，發現甲氨蝶呤聯合醫用臭氧治療組患者疼痛評分及疾病活動度明顯低于甲氨蝶呤組，且無明顯不良反應。LI等研究發現，醫用臭氧治療能夠顯著降低痛風患者的VAS評分。薈萃分析顯示，對于腰椎間盤突出癥患者，臭氧治療后疼痛和功能結局與經手術椎間盤切除術治療相似，且并發癥發生率更低。
本研究發現，治療后治療組VAS評分、WOMAC評分均較治療前顯著降低，Lysholm評分較治療前顯著升高，提示醫用臭氧關節腔注射能夠顯著緩解KOA患者關節疼痛，改善關節功能，與既往研究結果相一致。治療后治療組VAS評分明顯低于對照組，提示臭氧治療對于緩解KOA疼痛較對照組起效更快。本研究發現，治療后治療組WOMAC評分和Lysholm評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示醫用臭氧改善關節功能的短期療效與玻璃酸鈉相當。醫用臭氧在疼痛改善方面更優，但在關節功能改善方面并不優于對照組，考慮與玻璃酸鈉較強的機械潤滑作用有關。
KOA的產生機制之一是體內自由基的增多導致關節軟骨的退變。NO是一種高活性自由基，具有抑制軟骨細胞增殖、基質合成，促進軟骨細胞凋亡等作用。SOD是體內清除超氧陰離子自由基的重要抗氧化酶，其含量的高低可間接反映機體清除氧自由基的能力。MDA為脂質過氧化產物，其活性高低間接反映機體細胞受自由基攻擊的程度。研究證實，KOA患者血清和關節液中SOD水平降低，MDA、NO水平升高。姚旌等對KOA動物模型研究發現，與模型組比較，醫用臭氧治療組血漿中SOD水平顯著升高，NO、MDA水平明顯降低，且關節軟骨病變較輕。本研究發現，醫用臭氧治療后患者SOD水平上升，NO、MDA水平下降。治療后治療組血清NO、MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組。此結果與動物模型結果相一致，提示醫用臭氧可能通過促進SOD等抗氧化酶的增加，清除過多自由基，減輕自由基對關節軟骨進一步損害，進而抑制KOA的進展。
本研究存在一定的局限性，首先，僅觀察了治療結束后1周患者的癥狀及血清學改變，未對醫用臭氧的遠期療效進行評估，將在今后進一步深入研究。其次，關節液中相關指標的變化可能更加敏感，但由于部分患者關節液難以抽取，本研究沒有同時對關節液中相關氧化應激指標進行檢測。
綜上所述，醫用臭氧關節腔注射能夠顯著改善早中期KOA患者的疼痛及關節功能，其機制可能與臭氧增強KOA患者抗氧化酶活力，清除過多自由基有關。
