導讀：我所說的盡力，和你等了幾個小時后焦慮，懊惱，不耐煩地警告：“醫生請你盡力。”完全不是一回事。
文：羅震中
來源：“醫學界”微信號
我是一個ICU醫生。
發生在重癥監護室門口頻度最高的對話是：“醫生，請你們盡力”。“我們會盡力。”
陳誠（化名）是我們ICU-9床的多發傷病人。
壯碩的中年人，遭遇車禍。在急診室的樣子很嚇人：嚴重撞擊和翻滾后昏迷了，肋骨骨折，肺挫傷，腦挫傷，頭皮大塊撕脫。他的左腿，上中下3處斷裂，軟塌塌沒了形狀。轉運的平車上，急診室的地面上淋淋瀝瀝全是鮮血。
進手術室急診做了頭皮清創手術和下肢牽引以后，病人轉到了監護室。
科室里的醫生指著CT片問我：“主任，這個病人撞擊力這么重，你為什么還懷疑診斷？”
直覺吧！有時候，所謂經驗，完全是感覺。我認為頭顱CT的表現并不太重，但是他的昏迷評分只有7分，不太符合。而且，肋骨，鎖骨折斷的位置在上肺，CT顯示肺部滲出卻非常彌漫均勻。怎么看都不符合外傷直接受力造成的樣子。
我說：“我懷疑合并有脂肪栓塞，你看他股骨干斷的這個樣子，是脂肪栓塞的高危病人，肺和腦，用外傷來解釋也模棱兩可，用脂肪栓塞來解釋也似乎模棱兩可。”
外傷后的第二，第三天，即使上著呼吸機，陳誠的氧分壓還是越來越低。腋下，頸部開始出現大片鮮紅的出血點。氣管插管里不斷涌出血性痰。血小板和血紅蛋白的下降對于多發傷病人來說雖然沒有特異性，但是一項項沒有“特異性”的特征疊加起來，脂肪栓塞的診斷越來越清晰地浮現出來。
這是一個不常見的骨折后致命性并發癥，在嚴重的長骨骨折里，發生的比例也只有百分之幾。通常的解釋是骨髓中的脂肪滴進入血液循環，堵塞在肺內和腦內的小血管內，造成低氧血癥和神經功能損傷。
作為醫生，接受這樣的診斷，需要經驗和學習。作為家屬，接受這樣的診斷就超出常識之外了。眼下的醫療環境下。費盡口舌，只能讓家屬模棱兩可地聽懂其中風險，將信將疑。要對學歷不高的農村病人科普成功，實在任務艱巨。
病人需要不斷增高氧濃度，不斷增高的呼吸機條件，鮮血樣的痰液量很多，這是一個警示:他的脂肪栓塞還在不斷進展。神經系統的損傷程度比肺部更加不易判斷，已經沒有可能把氧合這么差的病人移去做頭顱磁共振。
昏迷中的病人在疼痛和煩躁刺激下不受控制地躁動，骨髓內的脂肪一次一次入血，會造成新的栓塞。要阻止繼續惡化，需要靠手術穩定這只斷成幾截的腳。
ICU醫生，骨科醫生，麻醉師，一起商量手術的時機問題:下肢固定并不是很難的手術，不過，這個病人不同，他不能做通常的髓內釘固定，骨髓腔內的操作如同捅馬蜂窩，會有新的脂肪栓塞發生。而且，手術的時機也很微妙:氧合不好，手術有風險，不做手術，氧合可能會繼續下降。避開髓內的固定，出血量會略多，輸液量一增加，氧合會繼續下降。象不象一個復雜的九連環？環環相扣。
ICU醫生猶豫手術時機，骨科醫生猶豫手術方式。麻醉師猶豫手術安全。只要以失敗告終，每個環節都會被質疑。但是這個環環相扣的難題里不存在絕對的“對”與“錯”。
萬事具備的星期五，預定手術的這一天早上，血性痰更多了，頸部腋下成片的出血點，呼吸機到了危險的高度。床邊胸片是很顯著的“暴風雪”癥，白茫茫一片洶涌的滲出病灶。
商量了半天，決定暫時放棄手術，先保住氧合。計劃沒有變化快，這不是手術的時機！
但是對于不能從骨子里了解病情的家屬來說，手術是大多數人心理上可以抓住的“救命稻草”：手術完，問題解決，就可以穩定。常人的理解基本就是這個樣子。等了兩個小時，心急如焚，家屬開始對不能手術不滿：疑惑，埋怨，戒備。醫生需要看著病人的氧合，解釋今天的不能手術，告知明天手術的風險。把時間花在說明，再說明上，真讓人筋疲力盡。
“醫生，你們要盡力，我們可以轉院到上海去開刀的。”通常家屬怕醫生認為他們沒有能力，沒有錢。會不自覺地給醫生壓力，要求盡快做手術。他不知道，此時所謂轉院，會帶來多少風險。是冒著生命危險的賭氣。
“我們會盡力。”我很平靜地回答他質問的十萬個為什么。“不過今天他的肺部條件不適合手術，會代價慘重”。天不從人愿的時候，必須把生命安全放在最要緊的地方。“滿意度”是一項傻大虛空的指標。醫生要做的，不是遷就那些不明就里的要求。
“我們會盡力的。”長時間的病情溝通。我把話說的頗有敵意和警告意味。病情變化造成的手術推遲都無法順利接受，如果明天的手術不順利，術中脂肪栓塞加重，氧合不能維持，會是什么樣的壓力!醫療環境就是這樣如履薄冰。
星期六上午，緊張地看病人的氧合情況，用了激素后，呼吸機氧濃度的設置停留在55%上并沒有繼續上調，氧分壓停留在勉強及格的65mmHg上。于是盡可能平穩地往手術室里送。ICU醫生比病人先一步進手術室去，和麻醉師溝通呼吸機的設置條件，以免搬動后氧合的不穩定。
避免髓內操作：股骨干，脛骨做鋼板內固定，股骨頸做外固定支架；控制輸液量，盡量減少出血，整個手術順利完成。謹慎維持的氧飽和度，在監護儀上顫顫巍巍地保持在90%的及格線以上。骨科醫生把不很重要的鎖骨內固定放棄。留待下次手術。
病人送出手術室的時候，已經傍晚，緊張疲勞的周末。
下肢內固定手術完成后，果然，肺部的狀態一天比一天好。手術后5天，血性痰完全消失。脫離呼吸機，可以移出ICU做MRI了。磁共振片清晰顯示了半卵圓中心和皮層的多發小栓塞灶。---到此時，治療已經基本完成，脂肪栓塞的臨床診斷才基本確定。這不是外傷的直接結果，暴力作用在股骨干的外傷當時，的確是發生了肺和腦的脂肪栓塞。它象一個幽靈，躲在車禍撞擊的直接損傷后面，在眾多干擾因素的情況下，需要醫生的經驗和敏銳。
臨床醫生太難了。醫學有他的局限性，有他的不確定性，有他的無奈。很多時候，醫生需要在迷霧中頂著壓力前行。偏偏還有很多壓力不是來自疾病本身，真正是百上加斤。
陳誠一天天好轉了。神志開始清醒，肌力從II級慢慢進步。脫離了呼吸機，封閉了氣管切開管。開始康復治療。
外傷后1個月，他恢復得不錯，損傷的神經癥狀正在康復中，斷腿還不能完全支撐體重，講話有時會跑題，有時略有錯亂，但可以轉出ICU了。轉出ICU的那天，陳誠的老爸，姐姐，姐夫，兒子圍著他離開監護室，關照了到病房后陪護和康復需要注意的事項后，家屬說：謝謝醫生。
我說：我們會盡力。一句牛頭不對馬嘴的話給我說得輕松調侃，他馬上知道我在揶揄他。不自然地笑了一笑。
我沒有告訴他：
我所說的盡力，和你等了幾個小時后焦慮，懊惱，不耐煩地警告：“醫生請你盡力。”完全不是一回事。
那一天是星期六，骨科醫生，麻醉師，ICU醫生，洗手護士…為了選擇一個合適的時間為陳誠手術，多少人在為此加班。面對如此明顯的不信任，我們準備承擔手術不成功后的指責，攻擊。承擔醫學的不確定性帶來的失敗率的壓力；我們放棄休息日在手術室內執行無邊界的監護任務，以免細小的差錯改變疾病的進程；我們從兩天前就緊鑼密鼓地請求輸血科，讓他們在血源緊張的條件下務必保證這個病人供血；
這是我許諾的“盡力”。這些內容，我都沒有告訴他，因為這是醫生的日常工作。把麻煩，爭議，休息，利益，全部擱置在一邊，為疾病的穩定而盡力。
不管你知不知道，相不相信，領不領情。醫生從來都是這樣做的。這是我許諾的盡力。
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