溶栓是治療急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的重要手段之一，早期積極進行溶栓或直接經皮冠脈介入治療（PCI）開通梗死相關動脈是最有效的救治方法。溶栓治療具有快速、簡便和易操作的優點，即使在PCI廣泛開展的今天，溶栓治療仍舊不可替代。
關于溶栓治療，這些問題你都清楚嗎？
溶栓的適應證和禁忌證有哪些？
適應證：
1. 起病時間＜12小時，年齡＜75歲者，確立STEMI診斷后，應該立即予以溶栓治療。
2. 患者年齡≥75歲，經慎重權衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。
3. 發病時間已達12~24小時，如仍有進行性缺血性胸痛或血流動力學不穩定，ST段持續抬高者也可考慮溶栓治療。
絕對禁忌證：
1. 既往任何時間腦出血病史。
2. 已知的腦血管結構異常、顱內惡性腫瘤。
3. 3個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血發作病史（不包括4.5小時內急性缺血性卒中）。
4. 可疑或確診主動脈夾層。
5. 活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）。
6. 3個月內的嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷。
相對禁忌證：
1. 慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎上（收縮壓＜160mmHg）再開始溶栓治療。
2. 心肺復蘇胸外按壓時間＞10分鐘或有創性心肺復蘇操作。
3. 癡呆或已知其他顱內病變。
4. 3周內創傷或進行過大手術或4周內發生過內臟出血。
5. 2周內不能壓迫止血部位的大血管穿刺。
6. 感染性心內膜炎。
7. 妊娠。
8. 活動性消化性潰瘍。
9. 終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病。
10. 正在使用抗凝藥物。
溶栓藥物有哪些？怎么選？
1. 非特異性纖溶酶原激活劑
常用的有尿激酶、鏈激酶。
無特異性，長期使用容易導致全身性纖溶狀態，增加出血的發生風險。
2. 特異性纖溶酶原激活劑
包括阿替普酶、尿激酶原、瑞提普酶、替奈普酶等。
可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，血管再通率高，對全身性纖溶活性影響較小，且出血風險低。
STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關鍵性、機會性的時間窗治療，故應首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑。
溶栓藥物怎么用？
1. 尿激酶原
用法用量：給予尿激酶原一次用量50mg，先將20mg以10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內靜脈注射完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢。
2. 瑞替普酶
用法用量：18mg瑞替普酶溶于5~10ml無菌注射用水，靜脈注射時間＞2分鐘，30分鐘后重復上述劑量。
3. 替奈普酶
ESC（歐洲心臟病學會）指南推薦：30~50mg替奈普酶溶于10ml生理鹽水中，靜脈注射（如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg，患者年齡＞75歲，劑量減半）。
我國自主研發的替奈普酶使用說明建議：將16mg替奈普酶以3mg無菌注射用水溶解后，在5~10秒內靜脈注射完畢。
4. 阿替普酶
全身給藥法：靜脈注射阿替普酶15mg，隨后以0.75mg/kg在30分鐘內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之以0.5mg/kg于60分鐘持續靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg。
半量給藥法：50mg阿替普酶溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，之后將42mg于90分鐘內靜脈滴注完畢。
5. 尿激酶
只在無非特異性纖溶酶原激活劑時使用。用法用量：尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬U/kg于30分鐘內靜脈滴注。
需注意的是，溶栓必須在靜脈肝素治療的基礎上進行，確診STEMI后應該即刻肝素化：靜脈注射普通肝素4000U（50~70U/kg），繼以12U/kg·h靜脈滴注。
特異性纖溶酶溶栓后繼續維持肝素靜脈滴注，應監測APTT或ACT至對照值的1.5~2.0倍（APTT為50~70秒），通常需維持48小時左右。
而尿酸酶溶栓結后6~12小時皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3~5天。
溶栓效果怎么評估？
溶栓開始后應該評估胸痛程度，動態觀察心電圖ST-T、心率及節律變化，并測定心肌壞死標志物以評價血管再通效果。
溶栓血管再通成功的臨床評價指標包括：
1. 抬高的ST段至少回落50%。
2. cTn峰值提前至發病12小時內，CK-MB峰值提前至14小時內。
3. 胸痛癥狀明顯緩解，癥狀不典型者可能難以判斷。
4. 出現再灌注心律失常。如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯或束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。
5. 冠狀動脈造影是判斷溶栓是否成功的金標準：TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時梗死相關血管的持續性閉塞（TIMI血流分級0~Ⅰ級）。
應當強調，判斷溶栓再通效果的間接指標需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別。通常上述多項指標同時或先后出現者，再通可能性較大。
并發癥怎么處理？
溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血和內臟器官出血。
應用肝素時規范監測APTT/ACT，選用橈動脈入路，聯合質子泵抑制劑治療均可降低出血風險。
一旦發現顱內出血，應立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療。
顱內高壓者應用甘露醇降顱壓。
4小時內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白可中和100U普通肝素）。
對于消化道出血高危患者建議使用泮托拉唑，與氯吡格雷聯用不增加再次發生心肌梗死的危險。
其他臟器出血者，應減量或停用抗凝、抗栓藥物及輸血等必要的對癥治療。
參考文獻：
國家衛生計生委合理用藥專家委員會,中國藥師協會.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南(第2版)[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2019,11(1):40-65.
