痿證的病因病機、類證鑒別和辨證論治
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痿證
一、概述
1．痿證的定義痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿（辟足）”。“痿”是指肢體痿弱不用，“辟”是指下肢軟弱無力，能步履之意。
2．癭證的源流《素問·痿論》中已對痿證作為專題論述，指出本病主要病理為“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養，產生痿軟證候。并據其病因、證候的不同，將痿證分為皮、脈、筋、肉、骨五痿。在治療法則上，《痿論》提出“治痿者獨取陽明”之說。同時在《素問·生氣通天論》又有：“因于濕，首如裹；濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”說明濕熱也是痿證發病原因之一。宋代《三因極一病證方論·五痿敘論》明確指出“痿跫證屬內臟氣不足之所為”的病機特點，這是對《內經》諸痿的概括。《儒門事親·風痹痿厥近世差互說》把風、痹、厥證的證候與痿證作了鑒別，又對《素問》內熱熏蒸，肺熱成痿的病機作了進一步探討，提出：，’痿病無寒”。朱丹溪則更擴充子和之說，糾正“風痿混同”之弊，提出“瀉南方、補北方”的治痿原則，而在具體辨證施治方面又分列濕熱、濕痰、氣虛、瘀血之別。《景岳全書·痿證)指出痿證非盡為火證，認為：“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪。”補充了痿證悉從陰虛火旺之所未備。《臨證指南醫案·痿》總括前論，明確指出本病為“肝、腎、肺、胃四經之病”，說明四臟氣血津精不足是導成痿證的直接因素。
3．主要相關西醫疾病的診斷重癥肌無力：是一種神經肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病，表現為局限性或全身性的肌無力，常從一組肌肉開始，逐漸累及其他。疲勞試驗，抗膽堿酯酶藥物試驗陽性，電刺激、肌電圖可協助診斷。
二、病因病機
1．痿證的常見病因(1)感受溫毒溫熱毒邪內侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱不退，皆令余熱燔灼，傷津耗氣，“肺熱葉焦”，不能布送津液以潤澤五臟，遂致四肢筋脈失養，痿弱不用。(2)濕熱浸淫久處濕地，或冒雨露，感受外來濕邪，濕熱浸淫經脈，使營衛運行受阻，郁遏生熱，或痰熱內停，蘊濕積熱，導致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，筋脈失于濡養而成痿。(3)飲食毒物所傷素體脾胃虛弱，或久病成虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養五臟，運行血氣，以致筋骨失養，關節不利，肌肉瘦削，而產生肢體痿弱不用。(4)久病房勞先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復；或勞逸太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養。(5)跌仆瘀阻跌打損傷，瘀血阻絡，新血不生，經氣運行不利，腦失神明之用，發為痿證。或產后惡露未盡，瘀血流注腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈絡不利，四肢失于濡養滋潤。
2．癭證的主要病機及轉化痿證的病變部位在筋脈肌肉，但根本在于五臟虛損，肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損，功能失調，生化乏源，又加重精血津液的不足，筋脈肌肉失于濡養而弛縱，不能束骨而利關節，以致肌肉痿弱無力，發為痿證。 痿證病變累及五臟，但常常互相傳變。如肺熱葉焦，津失敷布，久則五臟失濡，內熱互起，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，導致肺熱津傷。脾虛與濕熱更是互為因果。濕熱亦能下注于腎，傷及腎陰。所以本病證常常涉及諸臟，而不局限于一經一臟。但總的說來，肝藏血主筋，腎藏精生髓，津生于胃，散布于肺，本病與肝、腎、肺、胃關系最為密切。在臨床上應該注意幾點：一是痿證多屑五臟內傷，精血受損，陰虛火旺，一般是熱證、虛證居多，虛實夾雜者亦不鮮見，實證、寒證則較少。二是痿證雖以內熱為本，而此熱又多與肺熱有關，但由于以上病因均能傷及五臟而產生五痿，故對本病兼夾之證，也不可等閑視之，常見的如痰濕、死血、濕熱、溫邪、積滯等都要兼顧及之。三是內傷成痿，漸至于百節緩縱不收，臟氣損傷已可概見，故本病多數沉痼難治。若感外邪傷筋成痿，或可驟發，務要及時救治，免成痼疾。
三、診斷與類證鑒別
1．痿證的診斷要點(1)肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側或雙側，軟弱無力，甚至癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。(2)由于肌肉萎軟無力，可有瞼廢、視歧、聲嘶低啞，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸和吞咽。(3)部分病人發病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經毒性藥物接觸史和家族遺傳史。
2．痿證與偏枯鑒別偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀，口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。
3．癭證與痹證鑒別痹癥后期，由于肢體關節疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之肌肉瘦削枯萎者，但痿證肢體關節一般不疼，痹癥則均有疼痛，其病因病機以及法也不同，應予鑒別。四、辨證論治
4。痿證的辨證要點痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標本虛實。(1)痿證初起，癥見發熱，咳嗽，咽痛，或在熱病后出現肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢萎軟，食少便溏，面浮，下肢浮腫，腹脹納呆，病位多在脾胃；凡下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰膝疫軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經不調，咽干目眩，病位多在肝腎。(2)痿證以虛為本，或本虛標實。凡起病急，發展較快，屬于肺熱傷津，或濕熱浸淫，多屬實證。病史較久，起病與發展較慢，以脾、胃、肝、腎虧虛為多，亦有虛中夾實者。
2．痿證的基本治療原則痿證的治療，虛證宜補虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證宜祛邪和絡，肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡者，宜活血行瘀。虛實夾雜者，又當兼顧之。
3．痿證的分證論治
(1)肺熱津傷[癥]病起發熱，或熱病后突然出現肢體軟弱無力，皮膚枯燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃少，大便干燥，舌質紅，苔黃，脈細數。[法]清熱潤燥，養肺生津。[方]清燥救肺湯加減。常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草、阿膠、胡麻仁、生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉等。
(2)濕熱浸淫[癥]四肢痿軟，身體困重，或麻木微腫，尤以下肢多見，或足脛熱氣上騰，或有發熱，胸痞脘悶，小便短赤澀痛，苔黃膩，脈細數。[法]清熱利濕，通利筋脈。[方]加味二妙散化裁。常用藥：蒼術、黃柏、萆解、防己、薏苡仁、蠶砂、木瓜、牛膝、龜板等。
(3)脾胃虛弱[癥]肢體痿軟無力，逐漸加重，食少，便溏，腹脹，面浮而色不華，氣短，神疲乏力，苔薄白，脈細。[法]補脾益氣，健運升清。[方]I參苓白術散加減。常用藥：人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗、黃芪、茯苓、砂仁、升麻、柴胡、神曲等。
(4)肝腎虧損[癥]起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立，或伴目眩發落，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經不調，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，舌紅少苔，脈細數。[法]補益肝腎，滋陰清熱。[方]虎潛丸加減。常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝、熟地、龜板：。知母、黃柏、鎖陽、當歸、白芍、陳皮、干姜等。
(5)脈絡瘀阻[癥]久病體虛，四肢萎弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適，舌痿不能伸縮，舌質黯淡有瘀點、瘀斑，脈細澀。[法]益氣養營，活血化瘀[方]圣愈湯合補陽還五湯加減。常用藥：人參、黃芪、當歸、熟地、白芍、川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤。
4．常見證候治療的加減變化
(1)肺熱津傷：若身熱不退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多加瓜蔞、桑白皮、川貝母宜肺清熱化痰；嗆咳少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食欲減退，口干咽干，此為胃陰亦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。
(2)濕熱浸淫：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節加藿香、佩蘭芳香化濕；熱邪偏勝，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、連翹、蒲公英、赤小豆清熱解毒利濕；肌肉頑麻，關節活動不利，舌紫暗脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。
(3)脾胃虛弱：脾胃虛者，易兼見食積不運，當健脾助運，導其食滯，酌佐谷芽、麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者，重用黃芪、當歸、黨參、阿膠；氣血不足兼有血瘀加丹參、川芎、牛膝；肥人痰多脾虛濕盛用六君子湯加減。
(4)脈絡瘀阻：若手足麻木，舌苔厚膩者加橘絡、木瓜；下肢痿弱無力，加杜仲、鎖陽、桑寄生；若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留，可用圣愈湯送服大黃廑蟲丸，補虛活血。
五、調護1．痿證的預防痿證的發生常與居住濕地，感受溫熱濕邪有關，因此避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。2．痿證的調護病重患者，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以避免痰濕蘊肺和發生褥瘡。對于癱瘓者應注意肢體的保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關節僵硬，有助于日后功能恢復。 痿證的病人，常因肌肉無力，影響肢體功能活動，氣血運行不暢，可加重肌肉萎縮癥狀，應鼓勵病人進行適當鍛煉，以促進氣血運行，有利于康復。
