1992年西班牙學者Brugada兄弟等首次報道了8位具有室顫（VF）史且心電圖表現為右束支傳導阻滯和右側胸前導聯（V1-V3）ST段抬高的患者。1996年日本學者將其命名為Brugada綜合征（Brugada Syndrome, BrS），其主要特征為心臟結構正常，右側胸前導聯（V1-V2）ST段抬高，伴或不伴右束支傳導阻滯和室顫所致心源性猝死。男性患病率是女性的8-10倍。后續的研究揭示其為遺傳性疾病，呈常染色體顯性遺傳，基因突變檢出率為30%左右。最常見的突變基因是SCN5A基因，迄今為之已經發現18個基因與其有相關性，這些基因主要編碼鈉離子通道、鉀離子通道和鈣離子通道。該病分布廣泛，以東南亞為中心高發區，東至日本，西至地中海沿岸均可見，其中日本患病率為0.15-0.27%，菲律賓患病率為0.18%，歐洲低于0.017%，北美地區僅為0.005-0.1%。在我國北方地區極為罕見，主要見于江浙地區以及東南沿海一帶，考慮到種族淵源，我們懷疑我國西南地區部分少數民族的發病率可能被忽視。該病該病預后較差，心源性猝死平均發病年齡為41±15歲，比例約占總猝死人群的4%，心臟結構正常人群猝死的20%。
基質與機制
RVOT區被公認為BrS的病灶，其證據包括：1.將右側胸前導聯上移至第二和第三肋間則Brugada心電圖表現更明顯，而此區域正好對應RVOT；2.Ha?ssaguerre等對BrS患者行心內膜標測發現誘發室顫（VF）的室早均起源于RVOT區；3.Morita等通過建立BrS動物模型證實心外膜RVOT區是主要病灶；4. 筆者對BrS患者行心內膜標測發現RVOT區為延遲除極區，且內膜側消融后75%患者體表心電圖正?；琕F明顯減少；5. Nademanee等在BrS患者中行心內膜和心外膜標測發現心外膜RVOT區腔內心電圖特征為QRS波低電壓（<1mV）、增寬（>120ms）以及QRS波之前的碎裂延遲電位。在此區域消融后，大部分病人體表心電圖正?；?，VT/VF未被誘發且停藥后無VT/ VF復發。
病理學檢查進一步印證了RVOT區存在超微結構改變。Coronel等在BrS患者移植心臟中發現RVOT區間質纖維化引起傳導延遲。Nademanee等在有BrS家族史并發生不明原因猝死患者心臟中發現RVOT區心外膜纖維化和縫隙連接蛋白表達降低。心內膜活檢發現心內膜RVOT區也存在超微結構改變。通過透射電鏡觀察發現，與正常組織相比，細胞損傷和死亡包括心肌細胞胞漿變性、線粒體腫脹和空泡化等特殊變化，從外周區（0.5 mV-1.5 mV）逐漸向中心極低電壓區（<0.5 mV）增加。綜上所述，Brugada綜合征患者RVOT和RV游離壁區存在超微結構改變，該位置與電生理標測中的低電壓區、延遲和碎裂電位區具有相關性。
導管標測消融
BrS消融策略目前分以下3種：
1．消融觸發VF的室早
2003年，Ha?ssaguerre等在反復發作VF的BrS患者中尋找最早激動電位并消融，平均隨訪17個月，無室性心律失常發生。目前已有5例個案報道應用此種消融策略。然而消融觸發VF的室早只是消除了誘發因素，消融位點散在分布，包括RVOT、右室前壁和左室間隔部等，其BrS病變基質仍然存在。
2．心內膜基質改良
2007年8月，筆者應邀到泰國對10例植入了ICD的BrS患者進行非接觸式心內膜標測和射頻消融治療，其假設是如果證實RVOT存在延遲除極或早復極，則在該區域消融破壞心肌應可使BrS的特征性心電圖恢復正常，從而避免室顫發作。我們發現提示BrS心電圖J點之后60ms內的ST段抬高乃延遲的除極所致，在此區域行心內膜側基質改良消融，證實了術前的假設。其結果在2010年會議報告，摘要發表于European Heart Journal。雖然作為世界首個探索而只能在內膜側進行標測，但非接觸式網籃電極的單極標測模式的高度敏感性仍然揭示了2 BrS病灶位于心外膜。
3．心外膜基質改良
2011年，Nademanee等報告在在心外膜RVOT區標測到低電壓和碎裂的晚電位，并嘗試消融，效果良好。2017年，Pappone報道了最大規模的BrS消融隊列（N=135）, 中位隨訪10個月后無VT/ VF發生率為98.5%。心外膜電生理標測到BrS異常電位為心外膜基質改良提供了理論基礎，大樣本心外膜消融為其提供了臨床依據。消融后用阿義馬林激發試驗檢測手術效果仍能看到Brugada樣心電圖改變，因此推測可能是BrS基質未被完全消除。目前有應用鈉離子阻斷劑和心外膜溫水灌注兩種方法來增大BrS基質。另一方面，我們發現部分患者在外膜行高強度片狀消融消除延遲電位后，心電圖異常依然存在，而此時內膜側可見延遲電位，需內外膜均消融后方可致心電圖恢復正常（見附圖）。
綜上所述，Brugada綜合征作為一種遺傳性心律失?？梢酝ㄟ^導管消融進行基質去除，從而達到根治的效果。多個研究證實BrS的心外膜消融具有很好的安全性和有效性。在2017年AHA/ACC/HRS共同發布的室性心律失?；颊吖芾砗托脑葱遭李A防指南中，射頻消融術已經作為一類推薦用于拒絕或禁忌植入ICD以及ICD反復放電的患者。BrS心外膜消融的多中心隨機對照臨床試驗BRAVE研究正在實施，將來有望進一步提高其證據級別，并代替ICD植入。
附圖 Brugada標測圖 B：外膜片狀高強度消融后，碎裂電位消失但體表心電圖V2導聯ST仍然抬高，在心內膜側可見延遲的激動電位（圖最下方白色的心內電圖）
專家簡介
姚焰，國家心血管病中心，中國醫學科學院阜外醫院，主任醫師。
國務院政府特殊津貼、國家“百千萬”人才工程級中青年突出貢獻專家、協和創新團隊及特聘教授。亞洲心律學會(AHRA)主席。
長期專注于復雜疑難心律失常的機制和診療，在房性、室性心律失常、暈厥猝死等領域有一系列國際創新性成果。目前牽頭承擔國家十三五重大項目等多項課題。
