糖尿病腎病是由糖尿病引起的慢性微血管病變之一，是我國僅次于慢性腎小球腎炎的導致終末期腎病的第二大原因。中醫治療主要為滋陰固腎、溫陽固攝、健脾養腎、益氣養陰、活血化瘀等。此案另辟蹊徑，從經典經方視角出發，呈現辨證精細、治法嚴謹、處方精湛、療效突出的經方實踐案例，以拓展讀者思維。

鄧某某，男，65歲，2022年2月15日初診，主訴“全身浮腫半月余”。患者全身浮腫半月余，皮膚瘙癢，于皮膚科診斷為“蕁麻疹”，予苯海拉明、潑尼松片治療后瘙癢好轉，但浮腫加重，遂來診。刻下：全身浮腫，惡風無汗，喜飲大量熱水，口干口苦，易疲倦，食納可，進食后易腹脹，腹部不怕冷，小便黃，有泡沫，尿頻尿急，夜尿0~1次，大便每日1次，便質干。舌淡紅胖、有大裂紋、苔黃膩，脈滑數，顏面、目窠腫，四肢重度凹陷性浮腫，肌膚甲錯，下瞼淡白。該患者有20余年的2型糖尿病病史，已出現糖尿病眼底病變，亦有20余年高血壓病史。就診時血壓、血糖控制可。當日輔助檢查示：血肌酐193μmol/L，腎小球濾過率30.8ml/（min·1.73m2），白蛋白29g/L，尿微量白蛋白肌酐比14286.71mg/g。

中醫診斷：水腫（太陰水氣兼少陽郁火）。

西醫診斷：糖尿病腎病Ⅴ期。

病機分析：患者當下亟待解決的臨床問題是重度水腫。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動……按其手足上，陷而不起者，風水。”風水治療，實則麻黃，虛則黃芪，但該患者存在明顯的虛實夾雜，既有水濕津液停聚膚表的邪實，亦有太陰層面的胃虛及津血不足，同時兼有上焦郁火，里位燥結，并因津血不能潤降肌表而出現肌膚甲錯。故不能單純使用麻黃劑發越肌表凝滯的“廢水”，第一步先以麻黃、黃芪輕發表邪，小柴胡湯解決胃虛和上焦郁火，選方千金芪歸柴胡湯。

治法：疏利三焦，溫衛養血，清熱除結，解表散邪。

處方用藥：柴胡24g，黃芩9g， 法半夏12g，人參12g，大棗24g，生姜24g，麻黃9g，桂枝6g，苦杏仁12g，黃芪12g，當歸12g，防風6g。5劑，水煎內服。

3月15日二診：患者全身浮腫稍減，尿量增加，少許皮膚瘙癢，惡風，飲熱水，量一般，口干口苦，易疲倦，食納可，進食后不易腹脹，腹部不怕冷，小便黃，有泡沫，尿頻尿急，0~1次夜尿，大便每日1次，成形，便質軟。舌紫嫩胖大、有齒痕、苔黃有裂紋，脈弦滑數，眼瞼顏面浮腫，四肢肌膚甲錯，四肢中重度凹陷性浮腫，下瞼淡白。3月6日輔助檢查示：血肌酐245μmol/L，腎小球濾過率23.08ml/（min·1.73m2）。

考慮患者仍需要溫養津血并疏解表邪，故繼予前方7劑，以為下一步發越膚表水濕奠定基礎。

3月22日三診：患者面部浮腫減退，少許皮膚瘙癢，惡風，口干飲熱水，量一般，口苦緩解，易疲倦，納可，小便黃，有泡沫，尿頻尿急，0~1次夜尿，大便每日1次，排便不暢，成形，便質軟。舌淡紅胖大、邊有齒痕，舌苔白、有裂紋及染苔，脈滑數，尺脈偏沉，眼瞼稍浮腫，四肢肌膚甲錯，中重度凹陷性浮腫，下瞼淡白。近期血壓140~160/80~90mmHg，現體重83kg。3月16日輔助檢查示：尿蛋白肌酐比22.751g/g。

經前方處理，上焦郁火郁熱、里結的狀態已解除，患者處于表里層面的虛實夾雜：絕對的實邪是廢水停聚于表，需要麻黃發越；又有衛表受損，溫煦推動乏源，需用黃芪溫衛發表；同時太陰層面津血生化不足。故而治療當以溫養津血為基礎，加強發越表水、溫衛散邪的力度，處方防己黃芪大豆湯：防己24g，黃芪30g，苦杏仁15g，熟附子15g，豬苓24g，澤瀉24g，麻黃18g，防風24g，黑豆48g。7劑，每劑藥中放入60ml清酒，加水同煎煮，取汁內服。

3月29日四診：全身浮腫消退，少許皮膚瘙癢，惡風，飲熱水，量一般，口干口苦，易疲倦，納可，進食不易腹脹，腹部怕冷，小便黃，有泡沫，尿頻尿急，0~1次夜尿，尿量2000ml以上，大便1次/天，排便不暢，成形，便質軟。舌紫胖苔黃裂紋染苔，脈滑數，尺脈偏沉。下瞼淡紅、下肢輕度按腫、下肢甲錯。近期血壓143/76mmHg，體重由三診時的83kg降至78kg。3月29日輔助檢查示：尿蛋白肌酐比15.343g/g。

處方：①千金芪歸柴胡湯（同初診方）；②防己黃芪大豆湯（同三診方）。兩方每隔3天交替服用。

按 糖尿病腎病是常見的難治性繼發性腎臟疾病之一，臨床多采用中西醫并用治療。患者就診時全身重度水腫，并伴有腎功能損害、大量蛋白尿等，如按中醫臟腑辨證，常予以健脾補腎利水等治法。筆者以六經為規矩，經典經方理論為指導，對病機進行抽絲剝繭的分析。

患者雖以重度水腫為所急所苦，但同時存在疲倦、多食腹脹等太陰里虛的癥候，以及下瞼淡白、肌膚甲錯、舌裂紋等傷血、傷津的基礎，又有口干苦、多飲、便干、苔黃膩等里熱、上焦郁火的癥候。故先予千金芪歸柴胡湯調和營衛，疏利三焦，溫衛養血，清熱除結，解表散邪。患者服藥后上焦郁火及里結的癥候逐漸消除，水腫稍減，并在太陰胃虛的層面有一定程度的改善，遂在此基礎上集中力量，以防己黃芪大豆湯溫升衛陽，宣越水氣，同時兼顧溫養津血。對于風水的治療，從仲景立法，即以實則麻黃，虛則黃芪的法度，但當虛實夾雜、復雜病機出現時，可以合用黃芪與麻黃，這也是晉唐醫家的一大創舉。

整個治療過程，未用西藥利尿劑（西藥仍維持原有的降壓、降糖方案），取得全身浮腫消退、體重減輕5kg、尿蛋白逐漸下降的療效，辨治過程體現了“太陰為雜病之藪”的醫學思想。