圖1. 界脊和室上嵴解剖示意圖。
室間隔
左心室
室間隔既是右室的組成部分，也是左室的組成部分，在心肌缺血的定位中，大左室的概念包括室間隔（前間壁 后間壁）、左室前壁、左室側壁、左室后壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等部位，單獨把左室提取出來展示（圖7）。
圖7. 左室壁結構劃分示意圖。
左室分為16個小部分，圖中均已標明，16個部分的動態演示如下所示。此處讀者先簡要認識一下各部位名稱，后文還會進一步介紹。
視頻1. 左室16分法動態視頻。
心電圖上簡要的缺血定位為 V1、V2前間壁，V3、V4前壁，V5、V6側壁，V7、V8后壁，II/III/AVF下壁，這個心電圖上的定位和解剖位置大體相當（圖8）。這里再強調一下心臟空間觀念，如果你發現心尖正對著你，那一定不是前后位，這是左前斜45~60度的左前斜位，注意右上角那個題注。
圖8. 左室壁各部位對應心電圖導聯示意圖。
心肌嚴重缺血或梗死后相應心肌出現運動漸弱、停止或矛盾運動，其定位對冠心病的定位診斷和預后評價有十分重要的臨床意義。那么，把左室劃分成幾部分，怎么劃分最有利于節段性室壁運動分析？
2000年美國超聲心動圖協會推薦左室壁16分法，這種分法最符合臨床特點、心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應。它就是把這個模型用超聲束再切成3部分，但似乎有問題。3乘6等于18，怎么少了兩塊？原來，在心尖部前后間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是16段（圖9）。
圖9. 心臟超聲左室壁16分法示意圖。
所以，心臟的大體形態解剖是所有造影解剖、斷層解剖和超聲切面解剖的基礎，打好這個基礎，我們才能更容易理解其他的解剖方式。
下面我們打開左室，看一看他的內部結構。左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然的分隔屏障。這個不必用過于復雜的語言去描述，大家可以感性認識一下（圖10）。
圖10. 左右流出道的血流方向示意圖。
肥厚型心肌病分型
下面討論的問題跟左室流出道密切相關，大家一定都猜到了，就是肥厚型心肌病。《TOPOL心臟病學》中將肥厚型心肌病分為以下四型。I 型，前室間隔肥厚；II 型，前室間隔 后室間隔（即全室間隔）肥厚；III 型，全室間隔 左室前壁 左室側壁肥厚；IV型，僅后室間隔或僅側壁或僅心尖部肥厚。
這種分法大家較為熟悉，采用的是Maron教授一篇論著中的分型。《Braunwald心臟病學》和《赫斯特心臟病學》中則采用不同的解剖分型方式，如果讀者有興趣，可以參閱相關章節。但其最實用和經典的分型，還是依據流出道是否梗阻分為梗阻性和非梗阻性。2009年ACC/AHA發布的肥厚型心肌病診療指南也是根據這一分型制定診療流程。那何謂流出道梗阻？直觀地看一下就知道了（圖11）。
圖11. 肥厚型心肌病梗阻性與非梗阻性的解剖示意圖。
由于肥厚的室間隔把原本通暢的流出道血流被分隔成A、B兩個部分，在心肌收縮時A處血流很快沖入主動脈，但B處血流由于被肥厚的室間隔阻擋而不能很快流到A處，這樣A處形成相對真空，在文丘里效應的作用下，把正在關閉的二尖瓣前葉C給吸過來，形成二尖瓣前瓣反常運動，使M型超聲曲線CD段反常上抬，這就是非對稱的梗阻性肥厚型心肌病M型心臟超聲中SAM征的解剖基礎（圖12）。
圖12. 梗阻性肥厚型心肌病二尖瓣前葉反常運動示意圖。
二尖瓣環與三尖瓣環相比形狀更規則，類似于圓形，質地也更硬，有利于在預激旁道的導管消融治療中使消融導管大頭掛靠。另外，冠狀靜脈剛好環繞一半的瓣環，可以把冠狀竇電極放置在這個位置。以上種種決定了如果預激綜合征旁道在左側標注起來會更容易些，我們之所以在預激綜合征時要簡單對其分型，就是這個道理，它決定了導管消融的大體方式。
未完待續，下一期我們繼續心臟解剖講解。
鄭煒平，醫學碩士，福建省立醫院心血管專業副主任醫師，碩士研究生導師。從事心血管專業10余年，對心血管內科常見病的診治和無創電生理診斷積累了豐富的臨床經驗。擔任《實用心電學雜志》編委及國內多個專業期刊審稿專家。第一作者在SCI、CSCD等專業期刊發表論著10余篇，專家筆談、系統綜述、譯著10余篇，主編《聰明統計學》、《內分泌那些事兒》。
主持和參與國家基金及省廳級科研項目多項。對主流3D建模軟件和編程軟件有較為深入的研究，設計的三維心臟模型及醫學軟件獲國家專利1項，軟件著作權2項，其成果在臨床、教學和科研中得到廣泛應用。
座右銘：做人要知足、做事要知不足、做學問要不知足。
來源：張銘、鄭煒平主編《心血管內科醫生成長手冊》，人民衛生出版社。
