心電在線丨鑒別窄QRS波心動過速的“利器”：Bix法則
《心電在線》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的精品心電圖專欄，由心電圖室王志毅教授和齊欣醫師負責，以有特點的或少見的心電圖檢查結果為切入點，結合病例進行分析，將規范的心電圖診斷要點、標準及分析方法與廣大讀者分享，提高臨床醫生對心電圖的分析能力及水平。
例1，患者男性，75歲，因心悸來院，行動態心電圖檢查（圖1）。例2，患者男性，32歲，來院體檢，行動態心電圖檢查（圖2）。兩圖均為窄QRS波心動過速，P波規律勻齊，似乎兩圖都是竇性心動過速，但仔細觀察，卻發現兩圖略有不同，診斷也大相徑庭。
圖1. 患者男性，75歲，因心悸來院，動態心電圖檢查節選圖。
圖2. 患者男性，32歲，來院體檢，動態心電圖節選圖。圖2：竇性心動過速。
圖1，P波消失，心室率118次/分，在兩個QRS波之間可見心房波（F波），根據Bix法則推斷QRS波內隱藏著F波，II、III導聯QRS波與隱藏的F波重疊，顯示類正弦波，故心房率236次/分，應診斷為心房撲動，2:1房室傳導。圖2，心室率143次/分，P波形態和極性符合竇性心律，PR間期正常，心動過速開始和結尾心率為逐漸變化，故應診斷為竇性心動過速。心房撲動（簡稱房撲）是一種起源于心房的快速、規則的主動性異位性心動過速，心電圖表現為P波消失，代之以連續的大鋸齒狀撲動波（F波），心房率常在250~350次/分。房撲時的房室傳導多為2:1或4:1，也可以不規則下傳，極少數情況下呈1:1房室傳導。因為正常房室結的不應期比心房肌不應期長，故房撲時過快的房性激動不能全部下傳心室，其中部分激動會落入前一個下傳激動所致的房室結不應期而不能下傳。典型房撲為一種圍繞三尖瓣環的大折返性房性心律失常，一般分為逆鐘向房撲（峽部依賴性，I 型）及順鐘向房撲（峽部依賴性，II 型）。I 型房撲最多見，約占典型房撲的90%，其心電圖特征如下：F波在下壁導聯為負向波，在V1導聯為正向波，其發作頻率約在250~350次/分，經心房程序刺激容易誘發和終止。II 型房撲少見，約占典型房撲的10%，其心電圖特征如下：F波在下壁導聯為正向波，在V1導聯為負向波，其發作頻率約350~450次/分，經心房程序刺激不容易誘發和終止。房撲還包括不典型房撲（III 型房撲），又稱非峽部依賴性房撲，不需要峽部參與折返環，其折返環沒有固定位置，可能是由多部位的微折返所致，其撲動頻率較快，約在350~450次/分，各導聯F波的方向和形態一般無明顯規律可循，心房程序刺激不能誘發和終止，易誤診為房顫。Bix法則由瑞典心臟病學家Harold Bix提出，當室上性心動過速發作時，如果在兩個QRS波中間看到心房波P’波（或F波），就應考慮到另一個P’波（或F波）可能隱藏在QRS波內，即心動過速時2:1房室傳導，未下傳的心房波恰好隱藏于QRS波內而難以發現。Bix法則的心電圖特點如下：節律規整的窄QRS心動過速，心室率多在150次/分左右；在兩個QRS波中間可見P’ 波（或F波），即RP’=P’R，P’ 波（或F波）可直立或倒置；因QRS波內重疊有P’ 波（或F波），所以QRS波形態可能與竇性下傳時略不同；房室傳導時間或比例改變可能顯露出隱藏在QRS波內的心房波。Bix法則主要用于室上性心動過速與房撲的鑒別。如果在快速心室率下，兩個QRS波正中間看到心房波（符合Bix法則），首先要考慮房撲2:1房室傳導，而不是房性心動過速（房速），因為房速很少出現2:1房室傳導，而且房速的P’R間期小于RP’間期。竇性心動過速（簡稱竇速）是指竇性激動的頻率≥100次/分，其P波形態、P波電軸及PR間期一般正常，但P波電壓可略有增高。PR間期可較正常略短，并可與前一心搏的T波重疊，致使T波末端造成切跡，P波不易辨認。竇速的心電圖特征如下：P波為竇性P波，P波頻率≥100次/分，PR間期＞0.12秒且RP＞PR。解剖學上，界嵴頭端與竇房結緊鄰，且存在組織學交匯，心電圖上很難鑒別高位的界嵴房速與竇性心動過速。溫醒現象有助于鑒別，自律性增高的心動過速具有典型的溫醒現象，即心動過速發作時逐步加快，終止時逐步減慢。房速的溫醒現象僅持續3~4個心動周期，而竇速時往往持續30秒以上。此外，如發現心電圖V1導聯倒置、應用β受體阻滯劑治療效果差和/或心動過速終止時出現長間期，不應輕易做出竇速的診斷，腔內電生理檢查有助于鑒別。
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