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近年來，剖宮產(chǎn)率日漸增高，伴隨而來的腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)也越來越常見。這種異位結(jié)節(jié)在超聲上通常表現(xiàn)為局部肌層的低回聲或混合性回聲團(tuán)塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部多無明顯血流或少血流。

通常結(jié)合病史和超聲表現(xiàn)容易做出正確診斷，然而若未能細(xì)致甄別，也可導(dǎo)致誤診，現(xiàn)分享一個(gè)超聲誤診病例給大家。

患者女，27 歲，因 「發(fā)現(xiàn)腹壁包塊 1 年」就診。患者 2 年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，1 年前患者自覺腹壁切口處不適，捫及一直徑約 3 cm 大小的包塊，有輕壓痛。超聲檢查所見如下：

圖 1 二維圖像顯示腹壁肌層包塊與肌層的關(guān)系

圖 2 腹壁肌層包塊內(nèi)回聲不均，可見點(diǎn)片狀強(qiáng)回聲

圖 3 CDFI 示腹壁肌層包塊內(nèi)血流信號(hào)較豐富

根據(jù)病史和超聲表現(xiàn)，超聲診斷為腹壁混合性結(jié)節(jié)，考慮為子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。

婦科以 「腹壁子宮內(nèi)膜異位癥」收入院行手術(shù)治療，然而術(shù)后病檢結(jié)果為韌帶樣纖維瘤病。半年后患者病變復(fù)發(fā)，遂在上級(jí)醫(yī)院再次行手術(shù)治療并加補(bǔ)片修補(bǔ)。

本例患者術(shù)前超聲誤診為腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)，事后分析其誤診原因包括：

（1）患者 2 年前曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，而包塊恰好位于腹壁切口區(qū)域；

（2）患者自訴包塊有痛感；

（3）腹壁包塊的部分超聲特征符合子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)診斷；

（4）既往接觸的子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)較多，導(dǎo)致診斷慣性；

（5）韌帶樣纖維瘤病較少見，既往對(duì)該病認(rèn)知甚少，而該病應(yīng)該與子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)在臨床表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)上存在相似之處。

韌帶樣纖維瘤病是一種成纖維細(xì)胞克隆性增生性病變，位于深部軟組織，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和易于局部復(fù)發(fā)為特征，但不轉(zhuǎn)移。所有病變均以一致長(zhǎng)形纖細(xì)的梭形細(xì)胞增生為特征，周圍有膠原性間質(zhì)和數(shù)量不等的明顯血管，細(xì)胞核無異型性。

本病病因包括遺傳、內(nèi)分泌和物理因素等，可發(fā)生于全身各處，多見于腹壁，也可發(fā)生于腹內(nèi)及骨骼肌內(nèi)。

病變多發(fā)生于30～50 歲，以女性多見，也可見于青少年。

典型的韌帶樣型纖維瘤病表現(xiàn)為深在性界限不清的質(zhì)硬腫物，不易發(fā)覺，微痛或無痛。病變可單發(fā)，也可為多灶性。少數(shù)病變可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降或神經(jīng)癥狀。

發(fā)生于腹壁的典型病變常見于年輕的妊娠期女性或產(chǎn)后女性，以產(chǎn)后 1 年以內(nèi)更多見。發(fā)生于盆腔的纖維瘤病常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的可觸及腫物，一般無癥狀。發(fā)生于腸系膜的病變少見，或伴有 Gandner 綜合征。

腹壁韌帶樣型纖維瘤病超聲上通常表現(xiàn)為發(fā)生于肌層的實(shí)性腫塊回聲，其內(nèi)部回聲強(qiáng)度比鄰近組織低且不均勻，大小與體查所觸及相仿，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，部分團(tuán)塊可見鈣化斑，較典型腫物周邊見較高回聲聲暈。

一般認(rèn)為此病無包膜，超聲表現(xiàn)之所以邊界清楚，是由于腫物侵及并刺激周圍筋膜并使其增生，或因?yàn)槟[物與周圍肌腱膜粘連所致。

對(duì)于具有剖腹產(chǎn)病史的女性患者，首先需要與腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)鑒別，如本例所示。為此，作者查閱了本院 3 年來近 20 例病理確診為腹壁子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)的超聲病例，發(fā)現(xiàn)與內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)相比，韌帶樣纖維瘤病邊界相對(duì)清楚，但邊緣不光滑，大小和內(nèi)部回聲隨月經(jīng)周期無明顯變化，血流信號(hào)相對(duì)較多。然而，這些特征均不具有特異性，兩者從發(fā)病部位、年齡、性別及超聲表現(xiàn)上都存在諸多相似之處，術(shù)前診斷應(yīng)注意結(jié)合臨床病史或行穿刺活檢。

此外，韌帶樣纖維瘤還需要和纖維肉瘤、肌纖維母細(xì)胞增生和骨的促結(jié)締組織纖維病相鑒別。

纖維肉瘤與韌帶樣纖維瘤極為相似，前者為惡性腫瘤，通常生長(zhǎng)迅速，質(zhì)地較軟，超聲顯示為邊界清晰的低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，血流信號(hào)豐富，外周未見高回聲聲暈，小的腫瘤較難鑒別，較大的腫瘤出現(xiàn)液化壞死區(qū)時(shí)可與韌帶樣纖維瘤鑒別。

肌纖維母細(xì)胞增生是損傷后出現(xiàn)的肌纖維病變，表現(xiàn)為稍高回聲團(tuán)塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，血流信號(hào)較豐富。骨的促結(jié)締組織纖維病突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊時(shí)，較難與韌帶樣纖維病鑒別，此病主要累及長(zhǎng)骨干骺、骨干和頜骨，可結(jié)合影像學(xué)檢查鑒別。

由于韌帶樣纖維瘤病易形成較大的浸潤(rùn)性腫物，若手術(shù)切緣不干凈，會(huì)造成反復(fù)復(fù)發(fā)，但由于病變沒有轉(zhuǎn)移潛能，所以在廣泛切除的同時(shí)要考慮功能的保留問題。超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)、操作方便以及費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前超聲學(xué)的診斷對(duì)避免過度治療和不必要的擴(kuò)大切除非常重要。

本病的治療方法有手術(shù)、放療和藥物保守治療。由于硬纖維瘤術(shù)前診斷困難，且可能惡變?yōu)槔w維肉瘤，故多數(shù)認(rèn)為應(yīng)及早手術(shù)切除。切除范圍包括腫瘤及附近正常肌肉、筋膜和腱膜，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。