【病例提供者】
王益松，江蘇省連云港市中醫院
【主編】
王蓉、王琰和王慧，南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇省人民醫院 血液病理診斷中心
【總審】
張建富，南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇省人民醫院 血液病理診斷中心
【秘書】
張姝，蘇州大學附屬獨墅湖醫院 檢驗科
鄭瀟寒*，南京醫科大學附屬腦科醫院，南京腦科醫院 檢驗科
致細胞形態學診斷班同學:
沒學習細胞形態學診斷前，你肯定也每天忙著在醫院審核患者的外周血常規報告，知道哪些報告能發，哪些報告不能發，并具有一定細胞形態辨識能力，但可能是知其然(包括有核細胞、成熟紅細胞和血小板)，是否知其所以然就很難說了，每天都無所畏懼的忙碌著，非常開心。
通過細胞形態學診斷班學習，你可能發現外周血常規審核并非想象中的那么簡單，讓你感覺到了什么叫畏。畏是讓你知其然也知其所以然的必經之路，通過系統學習，為你審核外周血報告提供了理論依據、質量保障，為你給臨床和患者做出及時、精確的診斷保駕護航，能減少延診，更重要的是降低漏診和誤診，這是我們的終極目標。畏是因你們腦中裝滿了“病”。這個“病”是指血液系統疾病的臨床表現、體格檢查、實驗室檢查及細胞形態學診斷與鑒別診斷標準占領了你的腦海，使你成為了一個有畏之人，有畏才有為。
本屆細胞形態學診斷學習班同學王益松通過外周血散點圖與細胞形態與疾病的關系做了一期公眾微信號，非常棒，因細胞形態學診斷班同學畢業回醫院后絕大多數從事外周血常規檢查審核工作，故必須掌握血細胞散點圖與細胞形態的的關系；能將這一件事做好，做一個知其然也知其所以然的臨床血液學檢驗工作者，應該成為臨檢人的一生追求。
張建富
2021-09-14于江蘇南京
簡述血細胞分析儀檢測原理與圖形
使用流式細胞術的檢測原理解析
使用半導體激光的流式細胞術是以激光照射細胞，得到細胞的前向散射光（FSC）、側向散射光（SSC）、側向熒光（SFL）；兩種散射光（FSC、SSC）反映細胞大小、表面構造、顆粒形狀、核形、折射率和反射率等；而側向熒光主要反映細胞內核酸和細胞器的種類和多少。
根據這3種信號，可將白細胞、有核紅細胞等進行分類和計數，同時提示異常細胞和幼稚細胞。
圖形解析
WDF散點圖及案例
SSC（側向散射光）：反映表面構造、顆粒形狀、核形等。細胞內結構越復雜，SSC的信號也越強。
SFL（側向熒光）：主要反映細胞內DNA和RNA的多少。
HFLC通常是指活化的淋巴細胞，以異型淋巴細胞為主。臨床上用于診斷傳單的標準是異淋比率超過10％，因此檢驗科可以設定異淋比值超過5％或6％時再進行確認。
病例一
患者夏某某，男，71歲，因左側頸部淋巴結腫大就診于高淳區人民醫院，我院病理會診符合彌漫大B細胞淋巴瘤（非生發中心亞型）。
體格檢查：神清，精神尚可，貧血貌，無畏寒發熱，無夜間盜汗，無明顯消瘦，左頸淋巴結無痛性進行性腫大，約鴿蛋大小。
2021年5月24日我院査血常規見下圖：
WDF散點圖：
↑ 出現異常細胞群，提示為原始細胞（Blast）；且有幼稚粒細胞群（IG）
外周血細胞形態學：
↑ 外周血單核細胞增多，部分為幼稚單核細胞，該細胞圓形或不規則，胞核不規則，呈扭曲、折疊狀，或有凹陷或切跡，核染色質聚集呈絲網狀，核仁有或消失。胞質量增多，呈灰藍色、不透明，可見細小紫紅色嗜天青顆粒和空泡，部分為成熟單核細胞。
↑ 外周血中可見原始粒細胞，該細胞中等大小，胞漿量中等，呈藍色，胞核呈圓形或橢圓形，核染色體細致，核仁2~4個。
外周血細胞形態學報告：
最終診斷：
急性粒-單核細胞白血?。ˋNLL-M4）合并彌漫性大B細胞性淋巴瘤（DLBCL）
詳見：
病例二
患者吳某，男，23歲，患者半月前注射HPV疫苗后第二天出現發熱伴全身乏力及頭痛、咽痛，最高體溫38.8℃，于當地校醫院予退熱、護胃及阿奇霉素抗炎等治療5天，效果不佳，仍有發熱。6月2日患者觸及雙耳前淋巴結腫大，伴壓痛，于6月11日我院急診查血常規（如圖）、頸部淋巴結彩超，彩超示頸部淋巴結腫大。
WDF散點圖：
↑ 出現不典型淋巴細胞（高熒光強度淋巴細胞）群
外周血細胞形態學：
↑ 部分淋巴細胞胞體不規則，中等大小，胞漿量較多，呈深藍色，胞核不規則，核染色質較粗糙?？紤]為異型淋巴細胞。
骨髓細胞形態學報告：
最終診斷：
患者外周血異型淋巴細胞占26%，診斷為傳染性單核細胞增多癥（IM）。
詳見：
IM的血象：異型淋巴細胞（又稱為反應性淋巴細胞）于疾病第4、5天開始出現，第7~10天達高峰，大多超過10%。兒童患者中，年齡越小異型淋巴細胞（反應性淋巴細胞）越多。白細胞增多可持續數周，紅細胞、血紅蛋白和血小板多為正常。
病例三
患者王某，男，39歲，因“直腸癌術后3月”入院。患者3月前因無明顯誘因出現大便帶血，至當地醫院就診查腸鏡提示直腸占位?；顧z病理未見。2021年7月25日我院查血常規如下圖所示。
WDF散點圖：
↑ 出現異常細胞群，提示為原始細胞（Blast）；且有幼稚粒細胞群（IG）
外周血細胞形態學：
↑ 可見異常早幼粒細胞，該細胞中等大小，胞漿量中等，呈淡藍色，可見內外漿。部分胞漿中含粗大、紫紅色顆粒，部分胞漿中顆粒較小，可見柴捆狀Auer小體。胞核較大，部分不規則，有折疊扭曲。核染色質細致，核仁1-3個。
外周血細胞形態學報告：
骨髓細胞形態學報告：
最終診斷：
急性早幼粒細胞白血?。ˋPL伴PML-RARA）
詳見：
另外，秘書整理了37個確診為急性早幼粒細胞白血病的患者初診時的血常規數據及WDF散點圖，可點擊文末的“閱讀原文”查看
案例四
患者孔某，男，30歲，1月前發現頸部腫大，未予重視，體檢胸部CT發現前上縱膈占位，無發熱、咳嗽咳痰、夜間盜汗等癥狀。
MR(2021-04-26)：縱膈稍大淋巴結，約7.5×7.5×8.5cm，左鎖骨下動脈被包繞。胸骨及鎖骨頭、部分胸椎信號異?！，F患者為進一步治療收住我科。2021年05月12入院前血常規如圖所示。
WDF散點圖：
↑ 出現異常細胞群，提示為原始細胞（Blast）；且有幼稚粒細胞群（IG）
外周血細胞形態學：
↑ 可見少量原始細胞，似原幼淋
骨髓細胞形態學：
↑ 淋巴細胞系統異常增生，原幼淋占60%，該類細胞胞體不規則，且大小不一，胞漿量中等，呈藍色無顆粒。核大，核多不規則，可有凹陷、切跡及核裂，核染色質粗糙，厚實感明顯，核仁1-2個，清晰可見。
骨髓細胞形態學報告：
最終診斷：
急性B淋巴細胞白血病（B-ALL）
詳見：
WNR散點圖及案例
FSC（側向散射光）：反映細胞大小，細胞越大，FSC的信號就越強。
SFL（側向熒光）：主要反映細胞內DNA和RNA的多少。
案例一
患者：出生2天早產兒，患兒生后即出現自主呼吸弱，全身青紫，聽診心律50-60次/分，立即給予清理呼吸道、氣囊加壓給氧等搶救好轉，為求進一步診治收入我院新生兒科。生后無發熱，未開奶，無嘔吐，無抽搐尖叫，大小便未解。2021年8月08日査血常規見圖：
WNR散點圖：
↑ 出現有核紅細胞群
外周血細胞形態學：
↑ 可見晚幼紅細胞
外周血細胞形態學報告：
解析：
新生兒期是一個特殊的生理階段，其造血功能活躍，外周血會有 一定數量的NRBC，正常情況下，可有0-10 NRBCs/100WBC，出生12h后，NRBC數量下降一半，第三天或第四天就會消失。因其保留有細胞核，在全自動血細胞分類檢查中通常被錯誤地歸為白細胞，導致WBC計數升高和分類異常，有可能干擾臨床診斷。因此，對于此類標本應該進行校正。
注：部分高端血細胞分析儀進行白細胞計數時可自動校正有核紅細胞的干擾，因此要對自己使用的儀器性能有充分的了解。
案例二
患者朱某，發現貧血數年，血常規：Hb 81g/L，HCT 22.1，MCV，132.3，MCH 48.5，MCHC 367，WBC 3.87，N 1.54，PLT 164，葉酸>53.69nmol/L，維生素B12 134pmol/L，既往因為外傷，行脾切除病史。平素吃葷菜，但量不大。常痔瘡出血發作，每月數次。
WNR散點圖：
↑ 出現有核紅細胞群
外周血細胞形態學：
↑ 可見有核紅細胞
外周血細胞形態學報告：
骨髓細胞形態學報告：
分析：哪些情況會出現有核紅細胞？
1. 溶血性貧血：可以出現有核紅細胞，但該患者顯然不是溶血性貧血。
2. 巨幼細胞性貧血：巨幼貧患者往往全血細胞減少，為大細胞正色素性貧血。必須葉酸、VitB12檢查確定，必要時行骨髓檢查。該患者不除外。
3.MDS：MDS可以出現有核紅，MDS常發生于老年，白細胞總數減低、貧血，紅細胞參數也有巨幼貧表現。這必須根據骨髓檢查、染色體檢查確定。
4.MPN：MPN患者外周血中也可以出現有核紅，往往脾大和WBC增高。
5.MDS/MPN：MDS/MPN患者外周血也可出現有核紅。
6.急性白血?。翰还苁茿ML還是ALL，外周血都可以出現有核紅。骨髓涂片，原始細胞比例≥20%。
綜上，當患者外周血出現有核紅時，應行骨髓穿刺檢查，根據骨髓檢查中細胞形態來確定是何疾病或排除何種疾病。
案例三
患者張某某，2月前自感乏力納差，在當地醫院檢查發現血小板2200*10^9/L，住院期間檢查發現房顫，心率120次/分左右。目前口服羥基脲、碳酸氫鈉片。外院骨髓活檢：網染0級，考慮CML或MPN。
2020-08-02骨髓示：骨髓增生活躍，粒系比例增高伴粒系細胞核左移，紅系比例減低，巨核細胞多見。CALR、JAK2、MPL基因檢測陰性。服用羥基脲1.0g tid，服用3-4天后，因下肢浮腫停藥1周。
2020-08-20，血常規測定（見圖）：血紅蛋白 91g/L，血小板 1319*10^9/L，白細胞 2.90*10^9/L，改羥基脲0.5g BID，阿司匹林0.1g QN。
NAP：患者陽性率45%，積分65。對照陽性率91%，積分301。
2020-09-01，BCR-ABL p210（RAW%）：68.2%。
WNR散點圖：
↑ 嗜堿性粒細胞群明顯增多
外周血細胞形態學：
↑ 嗜堿性粒細胞增多
外周血細胞形態學報告：
最終診斷：
慢性髓系白血?。–ML）進展期
總結
血常規的報告千變萬化，我們在審核報告的時候，要結合血常規散點圖，根據散點圖的分布，進行瑞氏染色涂片，及時發現問題，為臨床提供早期診斷依據。
參考文獻：
1、張時民.五分類法血細胞分析儀測定原理和散點圖特征[J].中國醫療器械信息,2008,14(12):1-9,44.
2、夏薇，陳婷梅. 臨床血液學檢驗技術[M].北京：人民衛生出版社，2015：272.
3、王霄霞，夏薇，龔道元.臨床骨髓細胞檢驗形態學[M].北京：人民衛生出版社，2019.
4、王建祥，肖志堅，沈志祥. 鄧家棟臨床血液學（第二版）[M].上海：上海科學技術出版社, 2020：835.
病例提供者
王益松，男，江蘇贛榆人，主管檢驗師，2011年本科畢業于長沙醫學院，2012年起工作于連云港市中醫院，2016年成為連云港市第12位造血干細胞捐獻者。2021年3月起在江蘇省人民醫院血液病理診斷中心進修學習骨髓細胞形態學，進修期間系統學習了血液系統疾病的臨床表現、細胞形態學診斷及鑒別診斷，熟悉血液系統疾病的診斷與鑒別的新進展。主要研究方向：骨髓細胞形態學。
王蓉 ，女，副主任技師。2006年7月畢業于江蘇大學醫學檢驗專業，2006年8月至今在江蘇省人民醫院血液病理診斷中心工作。2007年7月到江蘇省血液病研究所研修三個月，系統學習了染色體核型分析技術，熒光原位雜交技術。2011年8月到中國醫學科學院血液病研究所，天津血液病醫院研修骨髓病理診斷技術，熟練掌握了血液系統疾病骨髓病理診斷技術。2015年獲臨床執業醫師資格。掌握各類血液病的臨床及診斷技術，掌握WHO的診斷及最新進展。擅長多種惡性血液病的骨髓涂片及骨髓病理診斷及鑒別診斷，尤其對淋巴腫瘤的病理診斷及鑒別診斷有獨特見解。
王琰，男，主管技師，畢業于湖南師范大學醫學院醫學檢驗專業。2012年至今于江蘇省人民醫院血液病理診斷中心從事血液病診斷工作，學習并熟練掌握流式檢測與分子檢測，現致力于細胞形態學分析，擅長結合流式與分子對血液病進行綜合診斷。
王慧，女，檢驗技師，2014年蘇州大學醫學檢驗專業畢業。2014年8月至今就職于江蘇省人民醫院血液病理診斷中心，先后在免疫分型診斷學組、細胞遺傳診斷學組、分子生物學診斷學組和細胞形態學診斷學組輪轉學習。熟練掌握急性和慢性白血病的MICM診斷及鑒別診斷標準，熟練掌握了常見血液系統疾病診斷的基本理論和操作規范。尤其對流式細胞儀在LPD的診斷和分型的應用及臨床意義等方面有獨到見解。
秘書
鄭瀟寒，男，檢驗技師。2014年畢業于江蘇大學京江學院醫學檢驗專業，就職于南京腦科醫院檢驗科 。具有一定的血液學理論水平，參加多次血液病與形態學競賽并數次獲獎。
