下面我們來介紹一下傳統中醫臨證思維的訓練表格。希望大家每周至少做一次，你填寫的過程，就是按照中醫傳統思維在望聞問切，而且是在看那些最重要的關鍵點，而這個過程的反復訓練，自然就會形成剛才前面所說的辯明大方向的結果，這是一個熟練工種。等我們上面授課的時候，再一起看現場案例，解答大家的問題，來進行更細微的辨析。
我們初級課程的目標，是訓練從望聞問切、采集信息，到辯證思維的建立，再到治療大方向的確立和處理方法。在治療部分，我們會??通過提供一些基本的方法，重點是讓大家把“理法方藥”或“理法方針”這樣一個完整貫通的理路建立起來。
比如大家已經學過的針、灸、按摩??或者一些簡單的小茶方、中成藥。如果大家對本草有興趣，想在日后深入學習??就要打下基礎，先把初級課程學好，在中級訓練開始之前，除了要非常熟悉“傳統中醫臨證思維訓練表1.0”的表格，熟悉診斷辯證的過程，還要自己去嘗藥，??要熟悉一些基本方劑。
如果這個過程是既認真又放松的去做、去體會，????你肯定能學會。??我這十多年一直在講，中醫真的不是那么難學，??其實很好學，?中醫不只是需要訓練感受力，也需要訓練邏輯思維，這是每個現代人都具備的能力。
下面我們了解一下這個“傳統中醫臨證思維訓練表1.0”
一、信息采集階段問診單
望診和聞診，這是第一印象。??觀察案例的面部和舌苔，??觀察手臂內側皮膚（尺膚）和手，??還要觀察小腿和腳。
觀察面部就能看到很多信息：??神是松的還是緊的，是充足的還是虛弱的，是定還是散，都揭示了“神和氣”的虛實聚散。
面部和下肢有沒有水腫，是下焦是否虛的關鍵指征，舌苔的干凈與否及厚薄，提示中焦的流通與清潔度，也表明整個三焦表中里的流通度。舌苔胖大或水滑，說明中焦、甚至下焦的虛。
觀察手腳，主要是看人體的里氣是否通達四末，??是否有水腫、淤血。如果下肢肌肉萎縮，腳底干裂，太溪、然骨等部位凹陷無肉，提示下焦不足。
如果方便，可以錄像，??尤其是兒科案例，動態的記錄可以提供患兒平時自然的神氣狀態、交流模式等重要信息。
下面是望聞診中需要觀察的重點（目的：獲得形氣神之直觀感受與神氣虛實判斷）
神
?充足 ?不足 ?散亂，不能集中注意力 ?專注 ?容易緊張 ?思路不清晰，常常胡思亂想?自覺敏感 ?時有恐懼感 ?怕黑 ?噩夢 ?焦慮 ?抑郁 ?服用精神類藥物
面色
?有光彩 ?正常 ?無光彩 ?暗淡 ?過于紅亮 ?晦暗 ?蒼白 ?黃
形
?胖 ?瘦 ?緊致，有肌肉，自覺有力量 ?肌肉不多，無力量 ?身型松弛
舌
舌體 ?正常 ?胖大 ?歪斜 ?瘦小 ?顫動 ?齒痕 舌苔 ?正常 ?厚膩 ?剝脫 ?地圖舌 舌色 ?正常 ?過紅 ?蒼白
有無水腫
?四肢水腫 ?面部水腫
神
?不足 ?充足 ?清晰 ?混亂 ?勇 ?怯 ?松 ?緊 ?虛 ?實
??我們通過望診和聞診，判斷他的神是否充足、穩定，思路是否清晰或散亂，??有沒有恐懼，??有沒有專注力等等。
神機的狀態，決定了氣機的狀態，自然也就影響到病機和邪正斗爭的態勢以及預后，所以傳統上，對“神”的判斷應放在診斷之首。
以上表格，??就是“望神”和“聞神”的部分，??其實??“神”的部分，可以看的內容還有很多，??現在先從以上基礎開始訓練。
下面是觀察形體的望診：看他是肌肉型的??還是??肥肉型的，這說明陽氣的多寡。
形體的望診，能給我們看得到的“虛實”。??我們目前的教材有一個思維方式上的誤區，??把所有的癥狀??和病人的異常表現作為基礎材料，??讓我們從這些不正常的癥狀里，去推理病人具體臟腑的虛實。
這不是一個整體的思維方式，而且基于病理癥狀的辯證并不符合治病求本的原則。因為，傳統中醫重視的是一個人的基本常態，通過觀察他的神色形態和生命活動基本面的了解獲得了關于這個人“形氣神”的整體格局，由此，知常達變。所以，正氣為本，邪氣為標。
比如說：心悸、氣短、胃痛、食多食寒易發作、大便溏泄，屬于脾胃虛寒，中氣不足。??這個辯證是對的。??但是這種“從病癥辨析證型”的思維方式，在診斷過程中應作為第二步。
第一步，應該是看和聽聞這個人本來的“形氣神”的狀態。等到我們上面授課的時候，大家會看到??我們現場的案例分析課程，也是完全按照上面表格的順序：
當案例走上來、坐下的時候，大家都會觀察到、聽聞到這個活生生的人。我們先不讓他講自己的主癥和病史，免得干擾思路。??我們只是先觀察這個人和聽他說話，??其實就能夠通過他的神色??形態??，看出他的??陰陽、寒熱、虛實、表里，觀察到他的神機是否穩定清晰，以及氣機的虛實、開闔狀態。也能看出他的身體和神氣是相對干凈的還是有一些污濁不凈的感覺，這是判斷是否有嚴重邪氣的直觀方式。
所以在傳統我們說“望診為首”??“望而知之謂之神”，??望診是四診里面最重要的。??
這個順序大家要牢牢的記住。當一個人來的時候，你只需觀察他的神色形態，??包括形氣神、神氣之虛實，當下感受他的??寒熱、虛實、表里，有沒有邪氣??，邪氣堵在表里內外哪個層次，心中會對此有個基本的疾病發展方向和格局判斷。??
待神氣的大格局相對明確后，再把“病癥、病史”納入，作為進一步澄清。??澄清你剛才的判斷是否準確。比如這個病人的邪正，亦即“本虛”與“標實”那個是當下的主要矛盾，以決定是“急則治其標”還是“緩則治其本”，如果標本兼治，比例是多少，這決定了處方中補瀉的比例，也決定了湯藥的氣味和用針取穴的分布。
患者的“病癥和病史”，會幫助你更詳細的了解他的邪氣??在什么位置，邪正斗爭的情況，以及??邪氣排出的通道??。我們后面會詳細介紹。
關于??舌象，有個基礎的判斷原則：?舌體胖大的一般是氣虛、陽虛，舌體??小的可能是陰虛，這些都比較直觀??，再和望診以及其它癥狀結合起來，很容易確定。
但初學者要注意，診斷辯證，不能只根據舌象或某個癥狀來下定論。
??從聞診上，我們可以分辨氣的虛實，有沒有根，中氣足不足；內心是松的還是緊的，是膽怯還是勇猛的，??是清晰的還是混亂的，聲音的背后能聽出很多東西。聞還有另一個意思，就是氣味。
生命基本信息問診（目的：了解氣機：獲得關于本氣、三焦氣機之基本狀態）
飲食
?尚可 ?沒有胃口，容易腹脹或不消化 ?食欲亢進 ?不能吃生冷 ?渴喜熱 ?渴喜冷飲
大便
?正常（一日 次） ?經常便秘 ?大便瀉或便溏，粘膩 ?便味臭穢
小便
?正常 ?夜尿三次以上 ?尿頻或尿急 ?尿不凈 ?尿痛或血尿
睡眠
?尚可 ?入睡困難 ?頻繁醒來 ?多夢且夢境生動 ?容易早醒
出汗
?正常 ?睡時汗多 ?汗出過多 ?汗出過少 ?頭胸部汗過多或過少 ?下半身無汗 ?足部無汗 ?足部汗多
運動
?基本不運動 ?經常散步或慢跑 ?進行有氧運動 ?進行傳統鍛煉（如站樁、太極、瑜伽等）
月經
?正常 ?經期縮短或延長 ?月經不定期 ?月經量過少 ?月經量過多 ?經血發暗或有血塊 ?月經色淡 ?痛經
白帶
?正常 ?量多，清稀 ?粘稠，色黃，或特殊氣味 ?時有婦科感染 ?慢性婦科炎癥
流產史
? 1次 ?2次 ?三次或更多
??傳統中醫的診斷過程，是一個思維上層層推進，??不斷地澄清再澄清，??有懷疑??就再推敲的一個邏輯過程。
??前面的望診和問診獲得了神機和氣機的格局，以及?三焦的虛實和八綱的大致情況。第二步，是問患者的生命基本信息，來進一步完整以上的判斷。
??初學者要注意不要著急問患者哪里不舒服，??因為一旦你先問他哪里不舒服，很容易被他的病??癥牽著走了，??病和癥狀其實像敵人，會到處跑來跑去，??不能被它牽著走，??必須先看這個人本來的格局，??以及看能讓這個人??康復的那個本來的力量，這就是中醫所說的本氣??。
在本氣的診斷部分是非常簡單的，??人體有三個能量中心，??上焦、中焦和下焦??。上焦的能量，主要來自中焦和下焦，以及和跟自然界清氣的交換。??所以從邏輯上來說，只要判斷他的中焦和下焦??是虛還是不虛，就能知道他的本氣是足還是不足。
假設??有個人，肌肉有點松，臉色也不好，手腳是冷的，??一看就知道這是個虛證，??至少是中焦虛，甚至下焦也可能虛，這部分也可以從聲音上辨別。??然后你就可以問他的??生命的基本信息，?來?再確認。??
比如問：最近消化好不好？有沒有胃口？??如果胃口不好，??或者不能吃冷的食物，或者大便不好，??都代表中焦不足。中焦的虛實，直接可從生命基本信息里獲得。
至于有沒有痰、痰是清稀的還是粘的，是什么顏色，大便的氣味和顏色，膽結石什么時候痛……，這些關于病癥的細節在這一步還不需要問得那么細。只要先問：胃口、消化、大便好不好？??這些生命的基本狀態可以確定中焦的虛實。
下焦虛實的判斷也很簡單，??主要是看泌尿系統、生殖系統以及睡眠情況，有無水腫。一般來說，如果??睡覺不好、??入睡困難、尿頻，這都是闔的力量不夠，??代表了??下焦不足。
下焦不足在望診上也能看出來，人看起來非常枯槁，??臉色發黑或發暗，眼眶暗，雙目??沒有神采……如果再有小便頻、多次流產、白帶異常或者慢性婦科感染等問題，就可以確定是下焦虛。這個判斷的過程，??其實就是一次一次的再確認??。
接著是上焦的虛實判斷。我們都知道肺主皮毛，其液在汗。??同樣是汗出太多的情況，在虛人身上，往往代表是闔不住；如果是實證，多半是邪氣外排的問題，或者是陽氣過盛，前者是本氣自病，后者是邪氣。至于上焦是否有不足，通過前面的中焦下焦??就可以判斷出來，因為下焦元氣和中焦中氣是全身氣機的來源。
每一個問診的目的都是對整體格局的逐步清晰化，??比如為什么問他平時有沒有運動？如果這個人每天都有運動，基本上代表了這個人體的陽氣在全身的輸布、運行，以及經絡的通暢度應該是可以的。??
那對于女性來說，要問一下的月經和帶下的情況，以及有沒有婦科感染。??一般有婦科感染，尤其是慢性的感染，說明??下焦是虛的，或有濕熱，而且已??成為一個固定的排邪通道。??如果流產比較多，也代表了下焦不足的可能。
??以上就是常見診斷的第二部分，了解一個人生命的基本狀態。
（未完待續）
課程名稱：傳統中醫的臨證思維訓練（連載2）
主辦方：開心工作室
時間：2019年2月16日
主講老師：李辛
聽打：李佳、花生
編輯：光明丫
校對：李辛
關于作者
李辛，中醫師，心身醫學碩士。師承國家級名老中醫宋祚民先生。
著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（《回到本源》2013年瑞士，英文版）。
《兒童健康講記：一個中醫眼中的兒童健康、心理與教育》2015年，立品圖書。
《經典中醫啟蒙：一個中醫眼中的生命、健康與生活》2018年5月，立品圖書。
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