計劃生育技術服務的目標與內容
1994年，在開羅人口與發展大會上，100多個國家的領導人共同簽署了《國際人口與發展大會行動綱領》。大會明確指出“從任何角度，都不應該把人工流產作為計劃生育的方法，所有國家政府的相關機構和非政府機構都應該積極加強他們對婦女健康的承諾，通過拓展和改善計劃生育服務，把降低人工流產作為公共衛生的主要問題之一。必須將預防非意愿妊娠放在首要位置，并且盡可能努力減少人工流產。”這段話揭示出計劃生育技術服務的目標，即通過提供優質的計劃生育技術服務和生殖健康服務，來防止意外妊娠，降低人工流產，提高人民的生殖健康水平。實現計劃生育技術服務目標的途徑可簡單概括為：避孕、減少流產。
計劃生育技術服務的內容包括五個方面：1.提供各種計劃生育避孕節育技術；2.進行健康教育，使得避免意外妊娠成為健康的生活方式，使避孕節育方法成為生活的基本技能；3.對計劃生育服務人員進行培訓；4.包括流行病學調查在內的科學研究；5.統計分析和信息反饋。
避孕節育技術服務包括六個方面：1.常規的避孕方法。常規避孕方法分為兩大類，一類是非激素類，如宮內節育器、屏障避孕、自然避孕法。另一類是激素類避孕方法，如口服避孕藥，注射用的避孕針劑和皮下埋植等。2.事后避孕。包括緊急避孕，黃體期避孕和催經止孕。3.終止妊娠。如果發生了意外妊娠，可采取相應補救措施，即終止妊娠，包括藥流、手術人流、中孕引產。4.男性計劃生育。5.計劃生育的知情選擇和優質服務6.計劃生育技術服務的質量管理問題。
各種避孕方法效果的比較
上圖為世界衛生組織對各種避孕方法有效性的比較。圖中顯示：比爾指數[1]小于1時，宮內節育器、皮下埋植的避孕方法非常有效；比爾指數為1-9時，口服避孕藥、避孕針的避孕方法很有效；比爾指數為10-25時，使用避孕套、計算安全期的避孕方法效果一般；比爾指數大于25時，殺精劑、體外排精的避孕方法效果較低。值得注意的是，緊急避孕不能作為常規避孕方法長期使用。緊急避孕的有效性不是以比爾指數來計算的，而是以一次一個周期里有多少人失敗來評價，緊急避孕有效率只有75%—85%，因此避孕效果較差。
長效可逆性避孕方法(LARC)
長效可逆性避孕方法(long-acting reversible contraception，LARC)是國外比較流行的避孕方法，它的定義是：避孕方法一次使用而避孕效果可以持續一個月經周期以上，停用后生育能力可以很快恢復。目前大量的臨床資料表明LARC可以減少因為使用不當而發生的避孕方法失敗，明顯降低意外妊娠和人工流產的數量。所以國外提倡LARC的避孕方法，并且發現LARC在青少年中使用也是安全有效的。
LARC主要包括以下幾種避孕方法：宮內節育器、宮內節育器釋放系統(有孕激素的IUD)、皮下埋置避孕劑、長效避孕針、陰道避孕藥環。
(一)新型宮內節育器
在所有避孕方法中，我國使用最多的還是宮內節育器。目前新型的宮內節育器都是活性的宮內節育器，其具備三個特點：1.高銅表面積，銅的表面積大于300，有效性高；2.內部含有藥(消炎痛、左炔諾孕酮)；3.懸吊式，無支架。以上三個特點中，具備其中一個特點，就可以被稱為新型的宮內節育器。
上圖為新型宮內節育器的優選標準。宮內節育器種類新型的宮內節育器須滿足幾個條件：每100名婦女使用一年的，妊娠率低于2%，、脫落率要低于4%，因癥取出率低于4%，宮外孕的發生率要低于0.2%。使用兩年，妊娠率低于3%、脫落率要低于6%，因癥取出率低于6%。
宮內節育器有很多種類，有γ宮內節育器、圓弓銅、T銅、母體樂、愛母等。臨床使用相對較多的是吉尼宮內節育器(如下圖)，它沒有支架，是一根尼龍線，上面穿了6個銅套，尼龍線的一端有一個倒刺樣的掛鉤，使宮內節育器可以懸吊在子宮底，使得其他銅套對子宮壁沒有任何壓迫。
另有一種專門適用于產后的叫吉娜宮內節育器，它的特點是頂端是一個圓錐形，可降解。產后將它直接固定在子宮底，三個月后可自行降解，使用這個宮內節育器可以比較牢固地掛在子宮底，是產后可立即放置的較好的宮內節育器。
左炔諾孕酮宮內釋放系統(如下圖)，該系統中有一個重臂，重臂內裝有左炔諾孕酮，每天比較恒定地釋放20 μg左炔諾孕酮，可放置5年。其主要避孕機理是：利用宮腔局部作用，使子宮內膜的變化不利于孕卵的著床，并使宮頸黏液稠厚，起到栓塞的作用，不利于精子穿透宮頸、進入宮腔。
(二)宮內節育器的適用人群
部分人認為月經過多的婦女不能放置宮內節育器，因為放置宮內節育器會使月經會增多。針對這個問題，吳尚純教授做過一個實驗，比較了三種新型宮內節育器的月經血量。實驗者將宮內節育器放置于婦女體內后，將所有試驗婦女在月經期使用的草紙收集起來，用正鐵血紅蛋白的測定方法，測量每一個婦女放置宮內節育器后的出血情況。實驗結果如下圖所示，紅色為γ宮內節育器，藍色為T銅宮內節育器，黑色為釋放左炔諾孕酮的宮內節育器。放置左炔諾孕酮宮內節育器的婦女月經量在3個月、6個月、12個月時越來越少，所以對于月經過多的婦女，放置左炔諾孕酮宮內節育器完全沒有問題，并且還具有一定的治療作用。放置T銅宮內節育器的婦女，月經量增多，但一年后逐漸恢復平穩，所以對于月經過多的婦女，不合適放置T銅宮內節育器。γ宮內節育器放置后，月經量不增多并稍微有所減少，兩年基本上恢復到原來的水平。因而對于月經較多且又想放置宮內節育器的婦女，臨床醫生應該幫助她們選擇合適的宮內節育器。
(三)宮內節育器的放置時間
教科書上所要求放置宮內節育器的時間范圍相對較窄。在臨床中，宮內節育器可以產后立即放置，無論是自然分娩還是剖宮產，在胎盤娩出后10分鐘內都可以立即放置。順產后要求1-3個月，剖宮產后要求42-90天。在國外，月經期間可放置(月經的第3-5天)，人工流產術后、中孕引產清工術后均可立即放置，作為緊急避孕(性交后5天內)時也可放置。所以不同時間內都可以放置宮內節育器。
(四) 宮內節育器的安全性
對于宮內節育器的安全性，莊留琪教授曾經做過一個大樣本研究，證明無論宮內節育器是否有尾絲，與生殖道感染都是無關的。如果醫生嚴格按照操作規程進行操作，則宮內節育器不會誘發感染，除非患者本身有被感染的條件。
宮內節育器放置時避孕效果非常好，并且取出后不會造成不孕癥。與不避孕的婦女比較，宮內節育器不會使意外妊娠率升高。我們應警惕帶器妊娠后的意外妊娠，但需要指出的是，并不是由于宮內節育器而造成了意外妊娠。
未生育婦女也可以放置宮內節育器。莊留琪教授經過長期隨訪發現，未生育婦女放置宮內節育器沒有安全性問題。另外國外大量資料均表明未生育婦女可以放置宮內節育器。
對于絕經期后的婦女，建議在絕經后一年之內將宮內節育器取出，如果超過一年再取出，并發癥和風險會明顯增加。所以臨床醫生應引起注意，在放置宮內節育器時，應和育齡婦女說明放置宮內節育器的時間、有效時間以及絕經以后一年之內要及時取出宮內節育器。
(五)宮內節育器的療效
下圖為國家十五攻關課題中關于宮內節育器使用種類與效果比較，共有18,000例使用者，以及11種不同的宮內節育器。比較的結果為圓弓銅失敗率最低，活性γ宮內節育器失敗率較低，因此這兩種節育器效果較好。
下圖為國家十五課題的另一項研究：不同放置機構的失敗情況。這項研究說明宮內節育器的放置技術和總的放置量有關。計生系統做計劃生育工作的次數較多、隨訪工作充分、網絡條件較好，因而失敗率最低。對于私人醫院，雖然客觀條件較好，但是放置宮內節育器例數較少，其技術人員的技術熟練程度相對較差，所以對于放置宮內節育器失敗率較高。
皮下埋植技術近幾年發展較快。以往的皮下埋植是六根型，后來逐漸進展變成兩根型，現在更為方便，只有一根型。另外皮下埋植的藥物也發生了改變，由以往左炔諾孕酮更新為地索高諾酮，這是孕激素的更新換代。
下圖為最新的皮下埋植劑，有專門的放置劑和放置的針頭，最后放入的是一根皮埋劑。它的有效性是三年，比爾指數幾乎為零，表明有非常好的效果，且取出來后能立即恢復生育能力。
復方激素陰道環為國外產品，目前國內還沒有。復方激素即包含依托孕烯(ENG)和炔雌醇(EE)，在女性生殖道里放置三周，停用一周，該產品較為柔軟。天然黃體酮陰道環(PVR)在國外是比較成熟的哺乳期的避孕產品，在南美洲智利等國家，已經上市很長時間，作為正式的產品在臨床上使用。印度正在做大規模的三期臨床，已經做了兩年，避孕效果非常好，對母乳的分泌和嬰幼兒的生長都沒有影響。我國上海市計劃生育科研所也仿制出國外的然黃體酮陰道環，希望能夠盡早為我國的哺乳期母親提供安、簡便、有效的避孕工具。
(一)口服避孕藥的特點
在激素類避孕藥中，復方口服避孕藥是主力軍。在發達國家的各種避孕方法中，復方口服避孕藥所占比例較大，平均達到28%。在德國、芬蘭等國家中，甚至占到40%以上，這些國家的婦女很少使用宮內節育器，但是使用口服避孕藥的比例較高。
上圖為口服避孕藥的使用率與人工流產之間的關系。左圖為15-44歲的生育期婦女服用口服避孕藥的比例，右圖為每1000位15-44歲生育期婦女的人工流產率。可以看出口服避孕藥的使用率越低，人工流產率就越高。因此口服避孕藥對于降低意外妊娠、降低人工流產率有非常好的效果，且復方口服避孕藥發明至今已有五十多年歷史了，它久經考驗，安全可靠。因為本類藥品的使用對象為健康婦女，所以口服避孕藥是使用的人數最多，且研究最為透徹的藥物。口服避孕藥的另一個特點是迅速可逆，如果停用口服避孕藥，兩周之內就會恢復排卵，并且除了高效避孕以外，它還有許多對于婦女的非避孕健康益處。
口服避孕藥經過五十年的發展，已經在多方面進行了改進。第一個特點是含有低劑量的雌激素，小于50 μg。第二個特點是含有高選擇性的孕激素，孕激素越做越好，即這些孕激素的成分越做越像天然的孕酮，不僅有很強的避孕效果，而且還有一些抗雄激素，抗鹽皮質激素的活性。第三個特點是改進了包裝，使用更為方便，提高了婦女使用的依從性。以往的老式避孕藥說明書中要求婦女從月經第五天開始服藥，連服22天，停藥以后3-5天月經來潮，在月經的第五天再次開始服藥，服藥過程較為繁瑣，婦女不太容易記住停藥時間和再次服藥時間，所以較為麻煩。現在的新包裝是國產的21+7，服藥方法變為月經的第一天開始吃藥，藥物中含有7片安慰劑。服藥過程不用中斷，連服28天沒有間隔，并且在包裝后面有日期的提示，使用非常方便。
常用的國產復方口服避孕藥，如復方左炔諾孕酮、復方醋酸環丙孕酮，是免費供應的，可以從醫院，衛生服務站，社區服務中心直接領取。常用的進口藥，如媽富隆、美欣樂、達英-35、優思明，可以憑醫生的處方或到藥房非處方用藥處購買。
(二)口服避孕藥的適宜人群及益處
只要是健康的婦女，沒有特殊的疾病，都可以服用口服避孕藥，但其禁忌癥較多，在藥品的說明書都有詳細說明。尤其是青春期少女、新婚夫婦及流產術后的婦女，這類人群可以根據適合自身特點及需求去選擇合適的口服避孕藥。
復方口服避孕藥除了高效避孕外的其他益處：1.減少卵巢癌和子宮內膜癌的發生；2.減少異位妊娠；3.減少缺鐵性貧血；4.減少急性盆腔炎；5.緩解子宮內膜異位癥和子宮肌瘤的臨床癥狀；6.減少月經病，對于痛經、月經過多及經前期緊張癥，口服避孕藥可以起到一定的緩解作用；7.減少雄激素過多而引起的坐瘡、多毛，改善皮膚狀況；8.減少良性乳腺包塊；9.減少類風濕關節炎；10.減少甲狀腺疾病。
(三)口服避孕藥的安全性
口服避孕藥有副作用嗎?口服避孕藥確實有副作用，主要副作用為胃腸道反應，部分人會有突破性出血、情緒波動、血壓升高、頭疼、頭暈、體重的變化，但最重要、最危險的副作用是靜脈血栓。國外的資料顯示，60%的口服避孕藥服用者報告完全沒有副作用，說明產生副作用的人只有小部分。另外，副作用是與時間相關，隨著服藥時間的增加，副作用逐漸減少，因為服藥者對藥物有一段適應期。一般服用口服避孕藥后，尤其服藥3個月、6個月后，副作用會逐漸減少，尤其對于血栓性疾病，發生率會隨著服藥時間的增加而明顯減少。
口服避孕藥對婦女的生育能力有影響嗎?實際上口服避孕藥是一種可逆性的避孕方法，對婦女的生育能力具有保護作用。因為它可以減少人工流產、宮外孕及盆腔炎的發生。生育能力主要與年齡有關。歐洲的一個臨床研究機構通過研究不同年齡對停用口服避孕藥到妊娠的時間的影響，結果顯示隨著年齡的增加，受孕率明顯下降。
口服避孕藥對胎兒有影響嗎?在以往的教科書上，如果用口服避孕藥的話，要停用3-6個月以后才可以懷孕，而實際上大量的研究證明表示此舉是沒有必要的。目前沒有研究的數據能說明服用口服避孕藥會使胎兒異常。
大量國外研究資料證實了出生缺陷和口服避孕藥是沒有關系的。如上圖，國外學者對33,500多個孕婦進行了臨床觀察和分析，將其分成兩組，一種是服用了口服避孕藥，停藥一個月之內懷孕的孕婦；另一組是用其他避孕方法，或者沒有避孕懷孕的孕婦。結果顯示：服用口服避孕藥并在停藥一個月之內懷孕的，胎兒畸形發生率為17‰，另一組胎兒畸形發生率為15-20‰，兩者之間沒有顯著性差異。這些研究的證據都表明，服用現代的口服避孕藥，停藥以后可以立即懷孕，完全不需要等待3-6個月。
口服避孕藥對體重有影響嗎?口服避孕藥可能有輕微的副作用，但對于體重的影響不是特別大。80%左右的婦女服用避孕藥后，體重沒有明顯的改變，增減一般在兩公斤左右，不會有太大的變化。服用口服藥使體重增加的原因是口服避孕藥屬于激素類，能使胃口變好，導致進食增加、脂肪增加。還有部分口服避孕藥會增加體內的水鈉潴留，造成暫時的體重增加。一般的應對方法是建議服用本類藥物的婦女養成健康的生活方式，不要因為不用擔心懷孕的事就暴飲暴食，要注意飲食，多運動，采取健康的生活方式。對于藥物導致水鈉潴留的現象，可以選擇其他口服避孕藥，例如優思明有抗鹽皮質激素的功能，不會造成水鈉潴留。
口服避孕藥與癌癥有關系嗎?如上圖，研究人員對口服避孕藥對于癌癥的影響進行了研究。結果顯示：在使用4年口服避孕藥的女性中，乳腺癌的發生率有所上升，宮頸癌發生率也有所上升，但是上升的幅度不是很高。卵巢癌、子宮內膜癌、直腸癌發生率都有明顯的下降。總體來說，口服避孕藥可以降低婦女常見癌種的發病率，使用8年口服避孕藥的女性也是同樣的結果，使用口服避孕藥對婦女的癌癥利大于弊。所以適當提高婦女口服避孕藥的構成比，有利于提高婦女的生殖健康水平。如果覺得口服避孕藥太麻煩，可以使用國外的皮膚貼劑產品，將其貼在肩膀、胳膊、肚子以及腰上，每個星期貼一張，每個月貼三個星期，中間隔一個星期不貼。但國內目前沒有這個產品。
屏障避孕法
屏障避孕法分為機械避孕法和化學屏障避孕法。
機械避孕法相關產品包括：男性避孕套；女性女用避孕套、宮頸帽、陰道隔膜、海綿。男用避孕套是乳膠制品，對乳膠制品過敏的男性可使用聚氨酯等高級材質的避孕套。為女性設計的女用避孕套一般為比較寬松的乳膠制品。女用避孕套在陰道內可以蓋住宮頸口，在陰道外能將外陰部全部蓋住。
化學屏障避孕法相關產品主要為殺精劑。殺精劑在國內為比較新的產品，還未通過國家的SFDA注冊。它的成分是苯甲酰胺，為生物黏附劑，可以形成化學保護膜，不僅能夠避孕，還能對生殖道感染有一定的預防作用。
緊急避孕藥物
對婦女而言，應該提倡常規的避孕技術，尤其是LARC，緊急避孕只能是作為事后補救措施中間的第一道防線。以往的緊急避孕藥物復方雌孕激素已經基本被淘汰了，目前常用的是左炔諾孕酮和米非司酮。雖然說明書中寫明72小時內使用有效，但大量的實踐證明五天之內均可使用。目前有一種新型緊急避孕藥，化學名為Ulipristal acetate (UPA)，商品名是EllaOne，該藥為抗孕激素處方藥，在美國和歐洲都已經上市。我們國家有幾個廠家正在進行大規模的臨床試驗，預計幾年后也會有這種新型的緊急避孕藥。與舊型緊急避孕藥左炔諾孕酮相比，EllaOne屬于抗孕激素緊急避孕藥，效果更好。下圖為不同時間口服UPA與左炔諾孕酮的妊娠率，藍色條狀圖為UBI的失敗數，紅色條狀圖為左炔諾孕酮的失敗數，同樣是緊急避孕，UBI的效果更好，尤其是在72小時以后，幾率沒有失敗，所以它是比較好的緊急避孕藥。
緊急避孕藥使用非常廣泛，但因為它的有效性不高，所以緊急避孕藥失敗時是否可以繼續妊娠成為了人們關注的問題。上海研究人員曾經做過病例對照試驗(如下圖)，選了300例服用緊急避孕藥后懷孕的孕婦，以及300多例沒有吃任何激素類藥品懷孕的孕婦。隨訪發現除了病例組的性別比稍高之外，其流產率、宮外孕發生率、分娩方式、早產率都沒有顯著性差別，最重要的是兩者的畸形率沒有顯著性差別。所以如果吃了左炔諾孕酮緊急避孕失敗后，懷孕可不可以繼續，孩子可不可以要?目前的結論是可以，并且最終隨訪該試驗出生的孩子到兩歲，發現和對照組沒有顯著差異。
流產后保健
國內重復流產的現狀較為嚴重，重復流產即兩次以上的人工流產。國際上在八十年代就已經提出了流產后保健(Post Abortion Care，PAC)的概念，是否提供流產后保健成為衡量一個國家、一個單位是否為婦女提供計劃生育優質服務的標準。流產后保健一共有五項內容：流產后社區服務、流產后咨詢服務、流產后治療服務、流產后計劃生育服務、流產后生殖健康和其他健康綜合服務。在國內，由于醫院科室分工較為明確，因而主要強調流產后的計劃生育服務。
流產后避孕可選擇口服避孕藥以及放置宮內節育器，WHO避孕方法選擇的醫學標準(第三版)中規定，無論是早孕人流、中孕引產甚至是感染性流產，流產后都可以立即使用復方口服避孕藥。流產后除了感染性流產以外，都可以立即放置宮內節育器。
我國十分關注流產后保健問題，2011年9月，由中國婦女發展基金會、中華醫學會計劃生育學分會、國家計生科研所以及人民網共同發起了“關愛至伊，流產后關愛的PAC公益項目”。宗旨是在全國推廣規范化的流產后避孕的咨詢和指導服務，在全國建立一批PAC的優質服務示范門診。全國有兩個優質示范醫院，復旦大學婦產科醫院以及首都醫科大學附屬北京婦產科醫院。至2014年底，已經覆蓋了全國170個地市，建立了486家PAC門診，掛牌的醫院109家，培訓咨詢服務人員1500名，使得150萬流產婦女受益。2013年時，公益項目榮獲第二屆中華女性慈善的十大女性公益品牌的榮譽稱號。
[1]比爾指數(Bill index，BI):為世界上公認的避孕效果的評價指標。即每100名婦女使用某種避孕方法一年所發生的妊娠數。比爾指數為1，即表示100位婦女使用一年這種避孕方法，只有一位發生意外妊娠。比爾指數越低就證明避孕效果越好。
來源：中國婦產科網
