糖尿病的醫學營養治療和運動治療是控制 2 型糖尿病（T2DM）高血糖的基本措施。在合理膳食和運動都不能使血糖控制達標時，應及時啟用包括口服藥治療在內的藥物治療。
目前國內上市的降糖藥物種類繁多，在給患者帶來更多選擇的同時，也對醫生特別是基層醫生制定個性化降糖方案提出了更高的要求。
本文主要參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》和《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》，并通過圖表的形式，以期更直觀地闡明降糖藥物的選擇問題。
2 型糖尿病患者治療的簡易路徑如下圖所示：
圖源：作者根據中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）數據繪制
若合理膳食和運動不能使血糖控制達標，應首選二甲雙胍單藥治療；若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在降糖方案中。有禁忌證者可選擇 α-糖苷酶抑制劑作為單藥治療方案。
二甲雙胍禁忌證：
① 肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者；
② 嚴重腎功能衰竭者，eGFR < 45 mL/min/1.73m2；
③ 接受血管內注射造影劑前后 48 h，應暫停使用本藥。
如單獨使用二甲雙胍治療三個月后評估 HbA1c 未達標，則應進行二聯治療，此時先判斷患者有無合并癥：
① ASCVD 或高危因素（包括年齡 ≥ 55 歲伴以下至少一項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄 ≥ 50%，左心室肥厚）
② 心力衰竭；
③ 慢性腎臟病。
（1）無合并癥
無合并癥的患者，可在二甲雙胍的基礎上加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑或基礎胰島素。
具體根據各類降糖藥物的降糖能力、獲益和患者的肝腎功能進行選擇（如下表）。
（2）合并 ASCVD
合并 ASCVD 或高危因素的 2 型糖尿病患者，不論其 HbA1c 是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用具有 ASCVD 獲益證據的 GLP-1 RA 或 SGLT-2i。
（3）慢性腎臟病或心力衰竭
不論患者的 HbA1c 是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用 SGLT-2i；合并慢性腎臟病的 2 型糖尿病患者，如不能使用 SGLT-2i，可考慮選用 GLP-1 RA。
常見降糖藥物的降糖能力及獲益
圖源：作者根據中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）數據繪制
肝腎功能不全時各類降糖藥物的選擇
圖源：作者根據中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）數據繪制
上述不同機制的降糖藥物可以 3 種藥物聯合使用，進行三聯治療。
如三聯治療控制 HbA1c 仍不達標，則應將治療方案調整為多次胰島素治療（基礎胰島素加餐時胰島素或每日多次預混胰島素）。采用多次胰島素治療時應停用胰島素促泌劑，以防止低血糖的發生。
2 型糖尿病是一個長期管理的過程，除了 HbA1c 外，血糖、血壓、血脂和體重均應控制在合理范圍內，從而減少遠期并發癥的發生。
? 本文僅供醫療衛生等專業人士參考
參考文獻：
[1] 中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）
[2] 國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）
[3] 中國糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）
