任正興 靳林彩 桑安（貴州省盤縣第二人民醫院 貴州盤縣561600）
【摘要】目的:觀察應用小劑量
利尿劑為基礎的綜合治療方案治療慢性心力衰竭患者的療效及安全性。方法:入選慢性
充血性心力衰竭患者共120例，在給予ACEI，B受體拮抗劑等治療的同時，以小劑量
利尿劑維持治療的方法:速尿20mg/日一次,螺內酯20mg/日一次，均于清晨頓服，監測血脂．血糖，腎功能及心功能等指標。并進行6min步行試驗與入院時結果前后對比。結果:治療后心功能顯著改善，LVEF增加，P<>
利尿劑服用的綜合方案治療CHF，可以持續改善心功能，用藥方法簡便，療效可靠，并有較好的依從性和安全性。
【關鍵詞】小劑量利尿劑;速尿;螺內酯;慢性收縮性心力衰竭
【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0154-02
慢性心力衰竭是中老年人常見的住院的主要病因，具有復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。利尿劑是惟一能充分控制
心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。在ACEI、β受體拮抗劑等治療的基礎上，可以最小劑量無限制使用,。現將120例50-80歲以上
老年人慢性心力衰竭應用小劑量利尿劑治療的體會報道如下。
1資料與方法
1．1一般資料: 120例均是我院內科病房在2006年1月至2011年10月收治的患者，根據典型臨床表現、X光及超聲心動圖檢查確診為慢性CHF患者。入選患者心功能(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分數(LVEF)(36.4±5.2)％，除外舒張功能不全性心力衰竭。男58例(48.3％)，女62例(51.7％)，年齡50-80歲,50-59歲58例，占48.3％,60-69歲32例,26.7%，70-80歲30例占25％。排除以下病例：(1)病情未穩定的心功能Ⅳ級(NYHA分級)患者，(2)瓣膜性心臟病,(3)肝腎功能不全；(4)年齡>80歲患者。基礎疾病構成：基礎心臟疾病依次為冠心病48例；高血壓42例；
肺源性心臟病28例；擴張性心肌病2例，心功能Ⅱ級32例，心功能Ⅲ級患者60例,心功能Ⅳ級28例。6rain步行試驗：6rain步行距離200—400m，平均為(305.64-65.6)m。
1．2方法
1.2.1 120例除常規治療包括原發病的治療及ACEI、B受體阻滯劑及洋地黃制劑等治療，基礎治療不強調低鹽飲食，均給予速尿,螺內酯20mg qd,每日監測體重，注意頸靜脈充盈的程度，
肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(肺部
啰音，肝臟腫大)，檢查
下肢水腫、腹部移動性濁音。以每日減輕0.5～1.Okg為宜，其他體征逐日減輕。如體重減輕不理想或在3d內體重突然增加2kg以上，其他體征無變化，則速尿,螺內酯20mg／d Bid,一旦病情控制(肺部音消失、水腫消退、體重穩定)，即予最小有效量長期維持治療:速尿,螺內酯10mg-20mg／d。
1．2．2觀察指標左室射血分數、血尿酸，空腹血糖，
血肌酐及血清鉀等指標，NYHA心功能分級及6min步行試驗分別于入院時及出院時監測。
1.2.3 統計學方法數據采用(x士s)表示，進行統計處理。計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<>
2結果
2.1 安全性觀察:治療期間血尿酸，空腹血糖，
血肌酐及血清鉀與治療前比較，均無顯著性差異(p>O.05)，見表1。
表1出院前后生化指標變化比較(x±s)
2．2療效觀察:LVEF、6min步行試驗結果均較開始服藥時明顯提高(p<>
提示患者的心功能明顯改善，見表2。
表2 療效比較
3討論
3.1慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，具有特定的癥狀(
呼吸困難和乏力)，特定的體征(體液潴留)。并隨著年齡增高，
心衰的患病率顯著上升。據國外統計，人群中
心衰的患病率約為1.5％～2.0％，65歲以上可達6％一lO％，且在過去的40年中，
心衰導致的死亡增加了6倍以上。心衰治療的原則和目的是防止和延緩心衰的發生，緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長期預后和降低死亡率。
3.2利尿劑用于心力衰竭的治療：已有60多年的歷史，它可以通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收。減少心力衰竭時的鈉水潴留，減少靜脈回流，減輕肺淤血，降低前負荷，改善心功能。它適合所有心衰患者有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，且應在出現水鈉潴留的早期應用。其原因如下：①利尿劑緩解癥狀最為迅速，數小時或數天內即見效，而ACEI、B受體阻滯劑則需數周或數月，故利尿劑必需最早應用。②利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。
3.3恰當使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類，螺內酯類等。襻利尿劑增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20％一25％，且能加強游離水的清除。特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。作用于遠曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分數僅為鈉濾過負荷的5％一10％，并減少游離水的清除，且在腎功能中度損害(肌酐清除率<>
3.4合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一，如利尿劑使用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應。如利尿劑用量不足致液體潴留,可減弱ACEI抑制劑的療效和增加β受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應及ACEI抑制劑和β受體阻滯劑出現腎功能不全的危險。長期應用還會帶來較嚴重的不良反應。如電解質紊亂(主要是低鉀血癥)、神經內分泌激活、高尿酸血癥及干擾血糖代謝等副作用。
3.5在中老年心衰的治療中采用速尿,螺內酯等利尿劑還有其他一些益處，老年人中單純性收縮期高血壓常見，而螺內酯類利尿劑為治療的一線用藥,不僅能減輕心臟負荷,改善心功能,而且還能拮抗神經內分泌,防止心肌重構改善心功能。螺內酯類利尿劑又能保鉀排鈉防止低鉀等電解質紊亂提高其它藥物治療心衰的療效。
3.6本組患者均為中老年慢性心衰患者，病情復雜，應用小劑量利尿劑(速尿,螺內酯10-20mg)服用的綜合方案治療CHF后心功能好轉，血液動力學指標改善，對電解質、腎功能、血糖、血脂幾乎無明顯影響，有較高的安全性，服藥方案簡便，依從性好，也可以有效避免利尿劑抵抗及不良反應發生，有效改善遠期預后,可廣泛使用于基層慢性心力衰竭患者的治療,改善預后,提高患者生活質量。
