最新統(tǒng)計(jì)顯示，結(jié)直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及死亡率均位居全部惡性腫瘤的第五位。其中，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌預(yù)后較差的主要原因。肝臟是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移器官。20%-25%的病人在初始診斷時(shí)即發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，而大約有50%的結(jié)直腸癌患者在疾病進(jìn)展的過程中也會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal cancer liver metastases，CRLM) 中位生存期不足8個(gè)月。
△結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率
均位居全部惡性腫瘤的第五位
目前CRLM的治療以爭(zhēng)取手術(shù)切除為目的。由外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、有專業(yè)肝膽科經(jīng)驗(yàn)的診斷和介入放射科醫(yī)生、分子病理醫(yī)生以及臨床護(hù)理專家組成的多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT），通過增加潛在根治性肝切除的患者數(shù)目，提高肝轉(zhuǎn)移灶切除率、改善患者生存。
△TED醫(yī)學(xué)動(dòng)畫：大腸癌是如何形成的？
一、CRLM（結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移）的分類
寡轉(zhuǎn)移性肝轉(zhuǎn)移與廣泛性肝轉(zhuǎn)移：寡轉(zhuǎn)移是指腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的一種中間狀態(tài)，它是介于局限性原發(fā)瘤和廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間、生物侵襲性較溫和的階段，在該階段中，原發(fā)腫瘤只引起少數(shù)局部的繼發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，一般數(shù)目≤5個(gè)。不符合寡轉(zhuǎn)移的肝轉(zhuǎn)移狀態(tài)即為廣泛性轉(zhuǎn)移。寡轉(zhuǎn)移代表潛在可治愈的狀態(tài)，治療關(guān)鍵是手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時(shí)應(yīng)用全身化療預(yù)防進(jìn)一步的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。寡轉(zhuǎn)移瘤的治療目的是達(dá)到治愈意向的無瘤狀態(tài)（NED），治療核心是全身治療有效的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)局部治療，而廣泛性轉(zhuǎn)移瘤則更注重以全身治療為主，主要目標(biāo)是疾病控制。
對(duì)于CRLM患者，其疾病進(jìn)展復(fù)雜多變，但是對(duì)于是否可以手術(shù)方面來講，CRLM患者可大致分為3組：1.初始可切除病灶；2.“轉(zhuǎn)化”治療后可能轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐≡?即潛在可切除病灶；3.不可切除的肝轉(zhuǎn)移病灶。
二、初始可切除肝轉(zhuǎn)移的治療策略
1. 初始可切除的轉(zhuǎn)移瘤的判斷標(biāo)準(zhǔn)
目前對(duì)于初始可切除轉(zhuǎn)移瘤的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）在外科技術(shù)方面可切除，即所有的病灶達(dá)到R0切除，且手術(shù)后殘余的正常肝體積>30%~40%。具體為:a.手術(shù)后殘肝門靜脈和肝動(dòng)脈的血液供應(yīng)和膽管引流均正常，腫瘤未累及肝左、肝右、肝中3支靜脈起碼有1支或以上的靜脈。b.腫瘤在技術(shù)方面可以完全切除，即R0切除。c.同時(shí)性轉(zhuǎn)移原發(fā)灶能達(dá)到R0切除。（2）腫瘤學(xué)因素：a.肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目并沒有絕對(duì)的限制，但數(shù)目較多時(shí)必須局限分布，或至少有2~3個(gè)肝段以上（S1除外）沒有腫瘤分布。b.無肝外轉(zhuǎn)移灶，或肝外轉(zhuǎn)移灶局限且可以手術(shù)R0切除。（3）患者機(jī)體及經(jīng)濟(jì)狀況，即患者的心肺肝腎骨髓等要能滿足手術(shù)要求，且經(jīng)濟(jì)條件能提供醫(yī)療所需的支持。
2.圍手術(shù)期的治療
2.1直接手術(shù)患者，術(shù)后進(jìn)行輔助化療
當(dāng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)：小于2cm的單個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤；無圍手術(shù)期化療指征；無手術(shù)禁忌癥；原發(fā)灶容易切除或已經(jīng)切除。這些患者應(yīng)該直接手術(shù)，且在術(shù)后接受輔助化療。而對(duì)于3~5cm的單個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤，則需要由MDT討論決定。對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、術(shù)野暴露、患者的伴發(fā)病以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等不同可對(duì)肝轉(zhuǎn)移病灶和原發(fā)灶行根治性的同期切除或分期切除。推薦術(shù)后輔助化療6個(gè)月（FOLFOX6 12療程或CapeOx 8療程），但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，不推薦輔助治療中加用靶向藥物，也不推薦含伊立替康的方案作為輔助化療方案。
2.2圍手術(shù)期化療
符合以下任何一項(xiàng)：轉(zhuǎn)移灶>3個(gè)；最大徑≥5cm；原發(fā)灶切除時(shí)間與轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)時(shí)間<12個(gè)月； CEA升高（>200ng/ml）；原發(fā)灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些患者推薦FOLFOX6或CapeOx化療方案；若患者原發(fā)病灶輔助化療結(jié)束后外周神經(jīng)毒性未完全緩解或者12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，可考慮使用FOLFIRI方案（但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；暫不推薦使用靶向藥物。
術(shù)前新輔助療程一般不超過2~3個(gè)月，要注意避免出現(xiàn)影像學(xué)CR。此外，要注意控制化療引起的不良反應(yīng)（血液毒性、非血液毒性如肝臟損傷）。術(shù)后的輔助化療推薦使用新輔助化療時(shí)的有效方案。圍手術(shù)期化療總療程為6個(gè)月（雙周方案12療程，3周方案8療程）。若術(shù)前新輔助化療過程中出現(xiàn)新發(fā)病灶或肝臟腫瘤增大時(shí)，在臨床中，患者如果不能接受繼續(xù)化療，可考慮手術(shù)切除，但要與患者及家屬溝通可能帶來的預(yù)后不良等情況。但推薦暫不考慮肝臟切除，推薦更換化療方案，獲得腫瘤控制后再手術(shù)。
目前對(duì)于初始可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)與化療最佳順序仍然存在爭(zhēng)議，一種治療模式是應(yīng)用圍手術(shù)期化療（新輔助化療+術(shù)后輔助化療），另一種是先行肝切除術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行輔助治療。目前更傾向于選擇前者，后者適用于肝轉(zhuǎn)移瘤孤立且大小<2cm。
2.3新輔助放化療
新輔助治療的優(yōu)點(diǎn)是可以及早的治療微小轉(zhuǎn)移灶，判斷腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)，對(duì)早期進(jìn)展患者避免過度局部治療；缺點(diǎn)則是有可能會(huì)錯(cuò)過手術(shù)機(jī)會(huì)的“窗口期”，可能因?yàn)槟[瘤早期進(jìn)展，也可能因?yàn)榛煫@得完全緩解而使手術(shù)切除范圍的確定變得困難。為了限制化療毒副作用對(duì)患者的影響,新輔助化療的療程一般限于2~3個(gè)月,因此在新輔助化療過程中需要對(duì)腫瘤進(jìn)行頻繁的評(píng)估,尋找最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。臨床分期T3-4和（或）N（+）的局部進(jìn)展期直腸癌，符合MRI測(cè)量腫瘤浸潤(rùn)系膜深度>5cm或CRM（+）時(shí)，推薦進(jìn)行新輔助放化療。新輔助放療選用3D-CRT或IMRT技術(shù)，分次劑量1.8-2.0Gy，總劑量45~50Gy，或5Gy*5次，總量25Gy的方式，在化療間歇期間進(jìn)行。放療期間同步化療方案則采用以氟尿嘧啶或卡培他濱為基礎(chǔ)的化療或參加臨床研究。
3.原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移瘤的切除時(shí)序
一般來說，在結(jié)直腸癌確診后6個(gè)月以后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，屬于異時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；結(jié)直腸癌確診后6個(gè)月以內(nèi)的為同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。其中，異時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療主要針對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤治療，比較簡(jiǎn)單，而同時(shí)性的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療則較為復(fù)雜。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)灶已經(jīng)手術(shù)切除，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤，其治療方法包括手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，并根據(jù)腫瘤和既往化療情況，選擇圍術(shù)期化療。對(duì)于初始不可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤，可進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療，并密切觀察評(píng)估，一旦評(píng)估腫瘤可以切除盡快進(jìn)行手術(shù)。
對(duì)于同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療方案包括同期切除，原發(fā)腫瘤優(yōu)先及肝轉(zhuǎn)移瘤優(yōu)先。經(jīng)典的方案是原發(fā)腫瘤優(yōu)先的分期治療，即先切除原發(fā)腫瘤，繼而全身化療，然后切除肝轉(zhuǎn)移瘤。對(duì)于原發(fā)腫瘤不嚴(yán)重，但肝轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展迅速的患者，因?yàn)橛绊懟颊呱尜|(zhì)量的主要因素是轉(zhuǎn)移瘤，所以可以先行肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，再行原發(fā)灶切除。對(duì)于潛在可切除患者，轉(zhuǎn)化治療后肝轉(zhuǎn)移瘤可切除，有時(shí)需要先行處理肝轉(zhuǎn)移灶，以免在進(jìn)行手術(shù)治療原發(fā)灶的過程中，由于停止化療，肝轉(zhuǎn)移灶增大而變得不可切除。總的來說，目前對(duì)于選擇何種方案并沒有統(tǒng)一建議，因?yàn)槿N方案的生存獲益并沒有顯著差別。
3.1原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移瘤同期切除：有研究建議同時(shí)切除肝段不超過3個(gè)，年齡小于70歲并排除嚴(yán)重并發(fā)癥。但是，目前在腸癌根治術(shù)同時(shí)可以切除多大范圍的肝組織還沒有共識(shí)。應(yīng)綜合考慮患者的個(gè)體化因素,如年齡，一般狀況，伴發(fā)病，原發(fā)灶手術(shù)的復(fù)雜性，肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目和分布，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件等。
3.2同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移優(yōu)先切除原發(fā)灶：當(dāng)患者伴有嚴(yán)重的原發(fā)灶并發(fā)癥如嚴(yán)重的腸梗阻、出血、腸穿孔等，應(yīng)考慮優(yōu)先手術(shù)處理原發(fā)灶。急診手術(shù)時(shí)避免進(jìn)行同期肝切除，以減少術(shù)后的感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于沒有合并結(jié)直腸癌相關(guān)并發(fā)癥的患者，原發(fā)腫瘤優(yōu)先方案有利于減少腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的腸梗阻、出血等風(fēng)險(xiǎn)。
3.3同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移瘤：化療后肝轉(zhuǎn)移瘤明顯縮退，有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中無法對(duì)腫瘤進(jìn)行定位從而增加肝切除術(shù)的難度，或巨大肝轉(zhuǎn)移瘤化療后退縮，適合切除的“窗口期”較短，一旦出現(xiàn)進(jìn)展可能喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)，但此時(shí)原發(fā)灶并不適合同期切除時(shí)，可優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移病灶。直腸癌肝轉(zhuǎn)移同期放化療后達(dá)到直腸病灶完全緩解時(shí)，也可考慮優(yōu)先切除肝轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除可以推遲甚至避免。
4.提高肝轉(zhuǎn)移瘤切除率的方法
4.1門靜脈栓塞
門靜脈栓塞治療主要針對(duì)殘余肝功能不足的患者，治療后3~4周再進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)肝臟增大情況及能否進(jìn)行手術(shù)。阻斷荷瘤側(cè)的門靜脈會(huì)導(dǎo)致肝葉萎縮，而保留側(cè)的肝臟則會(huì)發(fā)生代償性增大，當(dāng)體積達(dá)到足夠大時(shí)再進(jìn)行肝切除術(shù)。對(duì)于腫瘤同時(shí)分布在左右肝的那些患者，可先行一側(cè)肝葉轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，同時(shí)栓塞對(duì)側(cè)門靜脈，等到肝剩余體積增大后，再行第二次肝切除，這里值得注意的是，門靜脈栓塞后可能會(huì)導(dǎo)致殘肝腫瘤的生長(zhǎng)加速。
4.2聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)
即結(jié)扎門靜脈右支，并擬斷肝平面原位離斷肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)切除左肝腫瘤，保留側(cè)肝體積增大到足夠范圍后再進(jìn)行第二次肝切除術(shù)。該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)在大型醫(yī)療中心由具有豐富肝切除經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行。
4.3聯(lián)合術(shù)中消融
對(duì)于多發(fā)、直徑小于3cm、位置深的轉(zhuǎn)移瘤可聯(lián)合術(shù)中消融，既可提高根治切除率，也可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
5.非手術(shù)治療局部治療：射頻或微波消融
當(dāng)腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑小于3cm時(shí)，消融治療即可達(dá)到良好的根治效果。對(duì)于直徑3~5cm的轉(zhuǎn)移瘤，則要根據(jù)腫瘤解剖位置及有效的消融策略決定是否消融，不推薦直徑大于5cm的轉(zhuǎn)移瘤采用消融治療。對(duì)于位置較深的腫瘤，射頻消融也是一種治愈的策略，但總體效果仍略差于手術(shù)切除。在能切除的情況下，盡量使用切除的方式。
6.手術(shù)復(fù)發(fā)的處理
結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移經(jīng)行肝切除術(shù)后，腫瘤仍有可能在肝內(nèi)或肝外復(fù)發(fā)，肝內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)到35%~40%，若患者無肝外轉(zhuǎn)移，且身體狀況可耐受手術(shù)，那么這些患者仍然可以再次進(jìn)行切除術(shù)，對(duì)于復(fù)發(fā)間隔超過一年的患者，再次手術(shù)能帶來更理想的效果。據(jù)回顧性研究報(bào)道，再次肝切除術(shù)后2年總生存率為20%~43%，而圍術(shù)期死亡率均小于5%。
三、初始不可切除肝轉(zhuǎn)移的的治療策略
1.初始不可切除轉(zhuǎn)移瘤的判定標(biāo)準(zhǔn)
符合以下任意一條標(biāo)準(zhǔn)：1.轉(zhuǎn)移灶不能達(dá)到R0切除；2.存在不能R0切除的肝外轉(zhuǎn)移；3.不能處理所有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；4. 不能保留相鄰2個(gè)肝段；5. 肝轉(zhuǎn)移灶切除后3根肝靜脈均不能保留；6.不能保證殘留肝進(jìn)出肝的血流及膽管均能夠保留；7.肝切除后殘肝容積小于30%~40%。其中潛在可切除的判斷相對(duì)較主觀，需在MDT中討論患者經(jīng)過術(shù)前化療腫瘤獲得退縮后是否有機(jī)會(huì)達(dá)到可切除要求。排除潛在可切除患者后，其余患者為即使化療腫瘤退縮后也預(yù)計(jì)無法手術(shù)切除者，被歸為不可切除轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)患者存在肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目非常多，對(duì)化療的反應(yīng)不佳（無退縮或發(fā)生進(jìn)展），存在肝外轉(zhuǎn)移（特別是腹膜種植）以及有同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移時(shí)，依賴單純化療讓這些患者獲得R0切除的可能性很小，這時(shí)轉(zhuǎn)移瘤切除的獲益與風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)行慎重考慮。
2.原發(fā)灶的處理
2.1有癥狀原發(fā)灶的處理
若原發(fā)灶有較嚴(yán)重的癥狀，如梗阻、出血、穿孔等時(shí)，應(yīng)通過輔助檢查及時(shí)明確診斷，若符合手術(shù)指征，及時(shí)給予相應(yīng)的外科處理。若原發(fā)灶引起的癥狀較輕，如黏液血便、里急后重、疼痛等，若影響患者生活質(zhì)量，可考慮進(jìn)行局部放療或近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)等處理措施。
2.2無癥狀原發(fā)灶的處理
對(duì)于無癥狀原發(fā)灶，目前指南建議全身化療作為初始治療手段，無切除原發(fā)灶的必要。全身化療后需進(jìn)行定期隨訪，若發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)化為可切除，應(yīng)該對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行同期/分期切除；若化療后轉(zhuǎn)移瘤仍不可切除，可以考慮切除原發(fā)灶，對(duì)于部分患者來說這樣可能會(huì)獲得更長(zhǎng)的生存期。如果是中低位直腸癌，由于切除腫瘤會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可以通過盆腔局部放療來增加局部控制。
3. 轉(zhuǎn)移灶的處理
3.1潛在可切除轉(zhuǎn)移瘤的治療策略
3.1.1轉(zhuǎn)化性化療
化療方案首選FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔單抗（RAS野生型），或FOLFOXIRI±貝伐珠單抗，或選擇臨床研究；其次可選擇FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±貝伐珠單抗。在患者身體許可的條件下，盡量采用有效率高的化療方案。在轉(zhuǎn)化性化療開始后2個(gè)月內(nèi)評(píng)估腫瘤是否轉(zhuǎn)化為可切除，若仍不符合可切除標(biāo)準(zhǔn)，則繼續(xù)進(jìn)行化療，此后每2個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)可以切除則立即進(jìn)行手術(shù)，在肝轉(zhuǎn)移瘤切除后，如果有條件，建議術(shù)后HAI加或不加全身化療。若評(píng)估仍為不可切除，則進(jìn)行不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療模式。
3.1.2術(shù)后輔助化療
術(shù)后的化療方案采用轉(zhuǎn)化化療時(shí)有效的方案，圍術(shù)期化療總療程數(shù)：6個(gè)月（雙周方案12療程，3周方案8療程）。
3.2不可切除肝轉(zhuǎn)移瘤的治療策略
不可切除肝轉(zhuǎn)移瘤以全身化療為主要治療手段，此時(shí)治療目的為提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大且能耐受高強(qiáng)度化療的患者，推薦高效率的化療方案，以達(dá)到迅速退縮腫瘤及緩解癥狀，優(yōu)先推薦FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔單抗（RAS野生型），或FOLFOXIRI±貝伐珠單抗。而對(duì)于腫瘤負(fù)荷不大、臨床癥狀較輕的患者，優(yōu)先推薦FOLFIRI/FOLFOX/CapeOx±貝伐珠單抗或西妥昔單抗（RAS野生型）作為初始治療方案。對(duì)于不能耐受高強(qiáng)度化療的患者，則可采用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣或卡培他濱±貝伐珠單抗的化療方案。
若患者在進(jìn)行上述治療后腫瘤已經(jīng)達(dá)到了穩(wěn)定或部分緩解，但仍無法切除或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)時(shí)，可以考慮給予維持治療。若初始治療方案不包括靶向藥物時(shí)，此時(shí)可考慮采用貝伐珠單抗±卡培他濱或氟尿嘧啶/亞葉酸鈣。對(duì)于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶,若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無效，可考慮進(jìn)行放射治療，但不作常規(guī)推薦。放療可應(yīng)用于嚴(yán)格挑選的肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目較局限的病例。
3.3后續(xù)治療策略
對(duì)于潛在可轉(zhuǎn)化或不可轉(zhuǎn)化的患者，初始治療如果無效，應(yīng)根據(jù)其采用的初始治療方案、身體狀況是否適合高強(qiáng)度化療選擇后續(xù)的化療方案，即若初始治療選擇FOLFOX或CapeOx為基礎(chǔ)的方案，后續(xù)治療可選擇使用FOLFIRI/伊立替康±貝伐珠單抗/西妥昔單抗（RAS野生型）。若初始治療選擇的是FOLFIRI為基礎(chǔ)的方案，則后續(xù)治療可選擇FOLFOX或CapeOx±貝伐珠單抗，伊立替康+西妥昔單抗，西妥昔單抗單藥（伊立替康帶來嚴(yán)重不良并發(fā)癥導(dǎo)致無法聯(lián)合化療時(shí)）。而對(duì)于初始治療采用氟尿嘧啶/亞葉酸鈣或卡培他濱的，進(jìn)展后可以使用FOLFIRI、FOLFOX、CapeOx、伊立替康單藥或伊立替康+奧沙利鉑，這些方案都可以聯(lián)合貝伐珠單抗。初始治療方案為FOLFOXIRI時(shí)，進(jìn)展后推薦使用伊立替康+西妥昔單抗，或西妥昔單抗單藥（RAS野生型）。
如果經(jīng)過全身化療，腫瘤出現(xiàn)了縮小或穩(wěn)定，且病灶相對(duì)局限時(shí)，可考慮局部處理，包括手術(shù)、消融、局部栓塞等。此外，放療作為一種無創(chuàng)性的局部治療手段，可用于肝轉(zhuǎn)移灶不適合手術(shù)切除時(shí)。
四、隨訪
結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移大多發(fā)生在2年之內(nèi)，所以推薦術(shù)后或放療、化療后患者每3~6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，2年后每6個(gè)月進(jìn)行1次隨訪，5年后每年進(jìn)行1次隨訪。
由于增強(qiáng)MRI在判斷肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目和性質(zhì)上比CT更有優(yōu)勢(shì)，因此推薦患者隨訪期間每6個(gè)月進(jìn)行一次肝臟增強(qiáng)MRI檢察，2年后每6~12個(gè)月一次，其余時(shí)間隨訪可選擇增強(qiáng)CT或B超。對(duì)于原發(fā)病灶、腹腔其余部分的檢查，可選擇增強(qiáng)CT或MRI或B超進(jìn)行（推薦使用增強(qiáng)MRI進(jìn)行直腸癌的盆腔檢查）。胸部增強(qiáng)CT每6~12月一次，其他隨訪項(xiàng)目包括體格檢查，癥狀詢問，CEA及CA199等腫瘤標(biāo)志物檢察，結(jié)腸鏡檢查等。若患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移可進(jìn)行全身骨掃描。
五、多學(xué)科綜合治療的制定
結(jié)直腸癌的綜合治療牽涉到多個(gè)學(xué)科，近年來，越來越多的醫(yī)療結(jié)構(gòu)將MDT治療模式應(yīng)用與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療中，并已取得一定成效。MDT最大特點(diǎn)在于追求對(duì)腫瘤全局觀的認(rèn)識(shí)，預(yù)先規(guī)范全程診療方案，推動(dòng)計(jì)劃實(shí)施，監(jiān)控診療調(diào)整，以確保最佳療效及安全性，避免過度或無效治療，同時(shí)最大程度保證生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的管理。目前對(duì)于轉(zhuǎn)移灶是否可切除的標(biāo)準(zhǔn)并沒有統(tǒng)一，大多數(shù)MDT 還依靠于專家經(jīng)驗(yàn)來判斷，各團(tuán)隊(duì)之間的標(biāo)準(zhǔn)也千差萬別[17]，不便于MDT 團(tuán)隊(duì)之間的交流和比較。經(jīng)MDT 討論后治療的CRLM 病人的3、5 年存活率，明顯高于未經(jīng)MDT 討論接受治療的CRLM 病人（分別是67.5%和54.1%, 49.9%和43.3％CRLM MDT 治療策略的應(yīng)用，使CRLM 的治療，由不可治療（或放棄治療）到可以治療，由姑息治療到根治性治療，肝轉(zhuǎn)移的切除率由過去的10%提高到20%以上，最終使CRLM 這一IV 期疾病達(dá)到III 期的預(yù)后。
六、問題與展望
目前來講，手術(shù)治療仍然是CRLM患者最重要的局部治療手段，系統(tǒng)化療在CRLM的治療中也起著不可或缺的作用。對(duì)于可切除轉(zhuǎn)移瘤的患者，圍手術(shù)期化療通過消滅潛在隱藏的病灶，從而可能減少切除術(shù)后高達(dá)50%-70%的腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)于不可切除的CRLM患者，“轉(zhuǎn)化化療”致力于將不可切除病灶轉(zhuǎn)化為可切除病灶，常常被當(dāng)做初始治療的首選。但現(xiàn)有的治療手段所取得的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能令人滿意，治療后出現(xiàn)耐藥，復(fù)發(fā)，進(jìn)展以及傳統(tǒng)化療藥物所帶來的毒副作用等大大限制了患者進(jìn)一步的生存獲益。因此，亟需開發(fā)更有效的治療藥物。
當(dāng)前生物靶向藥物如血管生成抑制劑（貝伐單抗）、上皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑（西妥昔單抗和帕尼單抗）、新型的多激酶抑制劑瑞格菲尼( Regorafenib)在不可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療中已顯示了不錯(cuò)的療效。此外，免疫檢查點(diǎn)抑制劑——抗PD-1藥物單藥在有錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷的mCRC患者的客觀反應(yīng)率可達(dá)40%，獲益率高達(dá)78%。
未來，免疫治療亦有可能在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人的治療中發(fā)揮重要作用。但需強(qiáng)調(diào)的是，鑒于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移異質(zhì)性的特點(diǎn)，應(yīng)在一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科綜合治療協(xié)作組的參與下，制定一個(gè)個(gè)體化綜合性的治療方案，找出最適合患者的治療策略，從而改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。
新技術(shù)推介
△3D醫(yī)學(xué)動(dòng)畫-新技術(shù)：SIRT（釔90微球）治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移
三類患者適合做SIRT（釔90微球）
1.原發(fā)性肝癌，比如：
①不可手術(shù)原發(fā)性肝癌的一線治療，尤其是伴有門脈癌栓患者；
②多灶性肝癌TACE治療失敗或藥物治療無效者；
③腫瘤負(fù)荷較大，縮減腫瘤以適合手術(shù)切除；
2.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，比如：
①多線治療無效且手術(shù)不可切除的患者；
②一線治療失敗后潛在可切除的患者；
③右半結(jié)腸癌轉(zhuǎn)化性治療患者；
3.其他適應(yīng)癥，包括：
①不可切除膽管癌的一線治療；
②聯(lián)合奧曲肽治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移；
③年老病患、身體虛弱的病人或者對(duì)化療不耐受的病人，可將選擇性體內(nèi)放射治療釔90考慮為一線治療；
④對(duì)于疾病惡化且對(duì)于多種化療藥物治療無效的實(shí)體瘤肝轉(zhuǎn)移。
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