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藥貴在用·黃開泰講中醫天命篇

藥是治病的,關鍵在用,用的合適,砒霜可以救命,用的不合適,人參可以殺人。


醫有中西,藥有不同,用法各異,如果不加區別,用西醫方法用中藥,不僅效果很差,還有“桂枝下咽陽盛則斃,承氣入胃陰盛以亡”的禍患。


生命是動態的,病機是變化的,用中藥,離開辨證論治,不遵循“方證對應”原則,就可能不是治病之藥,而是致病之藥。


“方證對應”,是證候病機與治療的法、方、藥的對應。這種對應是中醫理論指導下的,通過“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證論治,以就診病人當時的證候病機為目標的對應,即理、法、方、藥、護的病機對應。


理,指中醫之理,在臨床就是證候病機。法是治則、治法的統稱,治則對應病的病機,如傷寒太陽病風寒在表用辛溫解表,溫病上焦風熱在肺衛用辛涼解表,這是治則。治法對應證候病機,太陽病風寒在表的桂枝湯證,用調和營衛疏散風寒,麻黃湯證用辛溫發汗疏散風寒,這是治法。


治則確立,治法明確,然后選方。疏散肌表風寒,方有很多,就《傷寒論》就有麻黃湯、桂枝湯,葛根湯、小青龍湯、大青龍湯、桂枝麻黃各半湯等,根據證候病機選擇適當處方,或加或減,君臣佐使,使方藥氣味功效、每一種藥的具體用量,與病機絲絲入扣,這便是“方證對應”的最高要求了。


“方證對應”是動態對應,有變有不變。變與不變,皆取決于證候病機。證候病機變,法、方、藥隨之而變,這叫“藥隨證轉”;證候病機不變,法、方、藥就不變,這叫“效不更方”。


“效不更方”以“方證對應”為原則,“藥隨證轉”同樣以“方證對應”為原則,既不能隨心所欲,也不能機械僵化。


證候病機是多維時空動態關聯性的生命異常,變與不變,如何變,沒有統一的標準規范,除了在臨床“觀其脈證,知犯何逆”,實事求是地“辨癥求機”外,沒有其它認識的方法。


“方證對應”的中醫用藥方法,實質上就是為就診病人私人定制的醫療方法,是以人為本的人文關懷在醫療上的反映。


“方證對應”為什么是“隨證治之”,私人訂制,不是統一標準規范?


人是活人,是多維時空動態關聯性的生命體,任何一個器官組織,任何一個細胞的變化,都與日月升降,宇宙運行,社會人事相因相應,與其它器官組織、細胞相因相應。這樣的多維聯系,有變易有不易,標準規范,機械還原論,難免顧此失彼,治這里傷那里。


“隨證治之”尊重活生生的人,病人的生命狀況是怎么樣就怎么樣,根據現實客觀的臨床癥狀群,實事求是地“辨癥求機”,獲得與就診病人當下的生命客觀具有一致性的證候病機的判斷,這就為防止治這里傷那里提供了文化條件。


實驗室分析,講有效成分,忽視了“隨證治之”,拋棄了“方證對應”,把標準規范的機械還原論當成了中醫的臨床邏輯,中藥不能按照當時的證候病機用藥,能無毒嗎?能有效嗎?


療效才是硬道理。中醫要有療效,“隨證治之”的“方證對應”是硬道理,搬來生理病理,搬來循證醫學,搬來雙盲對照、統計學,連“隨證治之”都否定了,中醫理論不能在臨床運用,辨證論治不能落實到活生生的人,療效從何而來?


在活生生的人的疾病問題上,標準的不一定是現實的,規范的不一定是客觀的,理論到臨床,存在生命的距離。


中醫通過“觀其脈證,知犯何逆”的“辨癥求機”,以就診病人的臨床癥狀群為診斷的客觀依據,避免因生命距離造成的臨床偏倚,然后“隨證治之”。


“隨證治之”的標準,是“適”,立法、處方、用藥,與證候病機相對應,呈互補狀態,即“適其至所”。


《黃帝內經素問·至真要大論》:“氣有多少,病有盛衰,治有緩急,方有大小,愿聞約奈何?……氣有高下,病有遠近,證有中外,治有輕重,適其至所為故也。《大要》曰:君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也;君二臣三,奇之制也;君三臣六,偶之制也。故曰:近者奇之,遠者偶之,汗者不以奇,下者不以偶,補上治上制以緩,補下治下制以急,急則氣味厚,緩則氣味薄,適其至所,此之謂也。”


適其至所”,臨床有不同的要求。“補上下者從之,治上下者逆之,以所在寒熱盛衰而調之。故曰:上取下取,內取外取,以求其過。能毒者以厚藥,不勝毒者以薄藥,此之謂也。氣反者,病在上,取之下;病在下,取之上;病在中,傍取之。治熱以寒,溫而行之;治寒以熱,涼而行之;治溫以清,冷而行之;治清以溫,熱而行之。故消之削之,吐之下之,補之寫之,久新同法。”(《黃帝內經素問·五常政大論》)


中醫不傳之秘在量上。量的把握,是“適其至所”的關鍵。一個處方的藥味多少屬于量,處方內每味藥的劑量同也是量;大小奇偶是方劑之量,輕重多少是藥味之量。方之大小要適宜病機,藥之輕重也要適宜病機。


證候病機有輕重緩急、表里高下的差異,方有大小緩急奇偶復等七方十劑的不同,藥物有“質同而異等也,氣味有厚薄,性用有靜燥,治保有多少,力化有淺深”等的區別( 《黃帝內經素問·至真要大論》),“適其至所”的臨床,要根據證候病機和方藥性能來決定,不能機械僵化。


《傷寒論》用細辛,就沒有“不過錢”的刻板,當用六兩就用六兩,如烏梅丸;當用三兩就用三兩,如小青龍湯;當用一兩就用一兩,如真武湯(方后加減法)。該用六兩用一兩,病重藥輕,沒有作用;該用一兩用六兩,病輕藥重,則殺人,皆違背了“適其至所”的用藥原則。

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