醫(yī)療保健 2008-09-30 14:35:18 閱讀3 評論0 字號：大中小
引用
依戀 的 高血壓病常識
一. 概述:
高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，且可引起嚴重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中、冠心病的主要危險因素。
在絕大多數(shù)患者中，高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓。在約5%患者中，血壓升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，稱為繼發(fā)性高血壓。
動脈壓隨年齡而升高，同時心血管病死亡率和危險性也隨著血壓水平的升高而逐漸增加，但很難在正常和高血壓之間劃一明確界線。
目前多采納1978年世界衛(wèi)生組織建議的血壓判別標準：
（一）正常成人動脈的收縮壓（SBP）≤18.6kPa(140mmHg)，舒張壓 (DBP)≤12kPa(90mmHg)；
（二）成人高血壓為SBP≥21.3kPa(160mmHg)，和（或）DBP≥12.6kPa(95mmHg)；
（三）臨界高血壓，指血壓值在上述二者之間。
二. 高血壓病分期：
第一期 血壓達確診高血壓水平，臨床無心、腦、腎損害征象。
第二期 血壓達確診高血壓水平，并有下列一項者①體檢、X線、心電圖或超聲心動圖示左心室擴大。②眼底檢查，眼底動脈普遍或局部狹窄。③蛋白尿或血漿肌酐濃度輕度增高。
第三期 血壓達確診高血壓水平，并有下列一項者；①腦出血或高血壓腦病。②心力衰竭。③腎功能衰竭。④眼底出血或滲出，伴或不伴有視神經(jīng)乳頭水腫。⑤心絞痛，心肌梗塞，腦血栓形成。
三. 病因:
（一）遺傳：大約半數(shù)高血壓患者有家族史，可能與遺傳性腎排鈉缺陷有關。
（二）膳食因素：攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高。
（三）肥胖。
四. 病理:
早期全身細、小動脈痙攣，日久管壁缺氧，呈透明樣變性。小動脈壓力持續(xù)增高時，內(nèi)膜纖維組織和彈力纖維增生，管腔變窄，加重缺血。隨著細、小動脈硬化和血壓高、各臟器發(fā)生繼發(fā)性改變，其中以心、腦、腎為最重要。
（一）心 血壓增高后左心室負荷加重，心肌肥厚與擴大，病情進展可出現(xiàn)心力衰竭。持久的高血壓有利于脂質(zhì)在大、中動脈內(nèi)膜的沉積而發(fā)生動脈粥樣硬化，如合并冠狀動脈粥樣硬化，則心肌缺血加重上述心臟的變化。
（二）腦 腦小動脈硬化常見。如伴有血管痙攣或血栓形成，可造成軟化，痙攣處遠端血管壁可發(fā)生營養(yǎng)性壞死而形成微小動脈瘤，如破裂則引起腦出血。普遍而急劇的腦小動脈痙攣與硬化使摶細管壁缺血、通透性增高，致急性腦水腫。
（三）腎 腎細小動脈硬化。 腎小球入球細動脈玻璃樣變性和纖維化，引起腎單位萎縮、消失，病變重者致腎功能衰竭。
五. 癥狀:
（一）緩進型高血壓
1、早期表現(xiàn) 早期多無癥狀，偶爾體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級精神功能失調(diào)所致。
2、腦部表現(xiàn) 頭痛、頭暈常見。特殊表現(xiàn)：
（1）血壓危象：多由于情緒激動，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高〉26.16Kpa(200/120mmHg)，劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，面色蒼白，耳鳴，眩暈，多汗并可出現(xiàn)急性心、腦、腎功能不全，應迅速降壓治療。
（2）高血壓腦?。喝粞獕和蝗簧咭鸺毙阅X循環(huán)功能障礙，致使腦血管痙攣，腦水腫，顱內(nèi)壓增高者稱高血壓腦病，呈亞急性發(fā)作，從發(fā)病到癥狀明顯約需24－48小時，發(fā)病機制可能由于平均動脈壓＞21.3Kpa(160mmHg)時引起腦血管調(diào)節(jié)功能障礙，致腦血管痙攣，腦水腫或斑點狀出血。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等。眼底可見小動脈痙攣、視神經(jīng)乳頭水腫、出血及滲出物等。
（3）腎臟表現(xiàn) 長期高血壓致腎小動脈硬化。腎功能減退時，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。
（4）動脈改變 持續(xù)的血壓升高，可引起胸主動脈擴張和屈曲延長。當主動脈內(nèi)膜破裂時，血液外滲可形成主動脈夾層動脈瘤。是高血壓病少見而嚴重的合并癥之一。高血壓病促進主動脈粥樣硬化，可進而形成主動脈瘤。下肢動脈粥樣硬化，可引起間歇性跛行，并存糖尿病病變嚴重者可造成肢體環(huán)疽。
（二）急進型高血壓 急進型高血壓，也稱惡性高血壓，占高血壓病的1％，可由緩進型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病即為惡性型。惡性高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30－40歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進展迅速多死于尿毒癥。
六. 體征:
（一）早期血壓僅暫時升高，隨病程進展血壓持續(xù)升高，臟器受累。
（二）心臟表現(xiàn) 心肌肥厚合并心臟擴張。早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。
體檢發(fā)現(xiàn)心尖搏動呈抬舉性，心濁音界向左下擴大。主動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)吹風性收縮期雜音系由于左心室擴大相對性二尖瓣關閉不全，或由于伴存的心肌缺血，乳頭肌功能不全所致，主動脈瓣聽診區(qū)吹風性收縮期雜音，反映主動脈擴張和相對性主動脈瓣狹窄。少數(shù)在主動脈瓣聽診區(qū)可聞及潑水樣舒張期雜音，此系主動脈擴張，主動脈瓣相對關閉不全所致，出現(xiàn)心力衰竭時，可聽到病理性第三心音及／或病理性第四心音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，肺底部水泡音，心電圖左心室肥厚及勞損，可有各種類型的心律失常。
七. 診斷:
（一）在不同時間測量三次血壓，血壓都超過臨界值者。
（二）體格檢查：頸動脈及上、下肢動脈搏動情況；頸部、腹部有無血管音；腹部有無腫塊、腎增大、腹主動脈搏動等；眼底，雙側(cè)上肢血壓，身長，體重等。
（三）實驗室檢查：全血細胞計數(shù)，尿分析，空腹血糖、鉀、肌酐、尿素氮、膽固醇、甘油三酯；胸透或胸片；心電圖等檢查。
（四）惡性高血壓的診斷，可分為兩組：
A組應具備四個條件，①舒張壓持續(xù)在17.3Kpa(130mmHg)以上。②眼底改變四級。③急劇進展的腎功能障礙（在六個月發(fā)展到腎功衰竭）。④血壓及腎功惡化的同時，大多有腦部癥狀及心力衰竭。
B組①舒張壓16Kpa(120－130mmHg)。②眼底三級。③腎功能障礙。其余條件同A組。
八. 治療:
（一）藥物治療原則
1、個體化 根據(jù)不同病人的病理生理特點，病程進展和并發(fā)癥，而采用不同的藥物不同的劑量，除非緊急情況，一般不必急劇降壓，尤其老年人，以逐漸降壓為宜。無并發(fā)癥者，可使血壓降到18.7/12Kpa(140/90mmHg)上下，有心、腦、腎供血不足者，過度降壓可加重缺血，藥物降壓，不是病因治療，應長期用藥，甚至終生治療，采取最小有效量，長期堅持。
2、聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同作用，抵消副作用。如血管擴張劑常繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率加快，心排出量增多，并用β阻滯劑可對消心率加快。血管擴張劑可繼發(fā)醛固酮增多，水鈉潴留。并用利尿劑，可對消之。
3、分級治療 對一般高血壓，先用副作用少的藥物，如未取得滿意療效可逐步加用一種或多種作用機制不同的藥物?？煽紤]分級治療：
一級 利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可選用一種藥物，一種無效可改用另一種。
二級 聯(lián)合用藥，兩種藥物并用，自小量開始，有效為止，若無效轉(zhuǎn)入三級。
三級 聯(lián)合用藥，三種藥物并用。
四級 三級治療效果不佳者，可換用胍乙啶或可樂寧。
（二） 一般治療
高血壓發(fā)病與中樞神經(jīng)功能紊亂有關，應注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，避免過度精神緊張，防止體力過勞。進行適當?shù)捏w育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等。血壓顯著升高，癥狀多或有并發(fā)癥的患者，應根據(jù)病情和工作性質(zhì)，適當減輕工作加強休息。
飲食宜清淡，少進食鹽及膽固醇多的食物，多吃含鉀含鎂多的食物。食量以不使體重超重為度，應戒煙、避免過量飲酒。精神緊張睡眼不佳者可選用鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧、眠爾通、苯巴比妥等。
（三） 降壓藥物治療
1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
2、鈣拮抗劑：
3、血管擴張劑
4、作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥
5、利尿降壓藥
（四）高血壓腦病的治療
1．臥床休息 抬高床頭、吸氧、鎮(zhèn)靜。
2．迅速降壓 硝苯吡啶10-20mg，舌下含服，硝普鈉靜脈滴注，硫酸鎂肌肉注射或靜脈注射。
3．降低腦壓 甘露醇、速尿靜脈注射。
