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【居家康復(fù)第49講】我國是腦卒中的高發(fā)地區(qū)，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，中國腦卒中發(fā)病率高于世界平均水平。近年來，我國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，每年因腦卒中死亡的人數(shù)已達到200多萬。如果不加防治，預(yù)計到2030年，我國每年因腦卒中死亡的人數(shù)將達到600萬。腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率以及經(jīng)濟負擔(dān)重的特點，而腦卒中一旦發(fā)病，其病理生理過程很難逆轉(zhuǎn)，有效的治療方法也比較有限。因此，我國心腦血管防治的重點就是預(yù)防腦卒中，尤其是一級預(yù)防，即針對腦卒中的危險因素積極進行早期預(yù)防干預(yù)，使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生。預(yù)防腦卒中主要采取合理膳食、防治高血壓、控制血脂、戒煙限酒、健康合理的生活方式等措施。那么除了這些措施，有沒有預(yù)防性的藥物呢？答案是肯定的，經(jīng)過大量的國內(nèi)外臨床研究證實，抗血小板聚集藥物阿司匹林是預(yù)防腦卒中的有效藥物之一，它使急性缺血性腦卒中的病死率、復(fù)發(fā)率顯著下降。那么普通人可不可以通過阿司匹林來預(yù)防中風(fēng)呢？借此機會，下面筆者就來說說這個問題。
其實，對于阿司匹林在急性缺血性腦卒中和二級預(yù)防中的療效是沒有爭議的，是二級預(yù)防和急性期治療的基本藥物，但對于普通人是否都可以應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防中風(fēng)目前還存在許多爭議，雖然阿司匹林是唯一被指南推薦用于一級預(yù)防的抗血小板藥物,。因此，筆者的建議是不能一概而論，普通人需要綜合評估，權(quán)衡利弊，充分聽取醫(yī)生的建議，再決定是否應(yīng)用。通常，可以從下面三個方面考慮是否需要應(yīng)用阿司匹林預(yù)防中風(fēng)。
1、是否為心腦血管疾病高危人群？
我們知道沒有心腦血管疾病危險因素的健康人可能10~20年都未必會發(fā)生心腦血管疾病，而一個危險因素較多的而未發(fā)病的高危人群（ps：心血管疾病危險因素包括：1、男性≥50歲，女性≥55歲；2、早發(fā)心腦血管病家族史；3、高血壓；4、糖尿病；5、高血脂癥；6、肥胖；7、吸煙；8、房顫；9、動脈粥樣斑塊），隨時都有可能發(fā)生心腦血管意外，風(fēng)險更高，如果這部分人群獲益了，才能顯示藥物的療效，阿司匹林一級預(yù)防才有意義。而歐洲的一項研究也表明，普通人如果沒有心腦血管的危險因素，評估10年內(nèi)發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險小于5%，服用阿司匹林者和未服用阿司匹林者相比較，并沒有獲得更多的益處。也就是說，對于沒有心腦血管疾病危險因素的普通人不主張常規(guī)服用阿司匹林，而對于心腦血管疾病高危人群可充分評估獲益/風(fēng)險比，只有利大于弊時，才能服用。因此，各國阿司匹林一級預(yù)防指南才均把心腦血管高風(fēng)險人群作為預(yù)防治療對象。而嚴格篩選心腦血管疾病高危人群是阿司匹林一級預(yù)防取得療效的關(guān)鍵。一般而言，建議下列高危人群應(yīng)用阿司匹林100mg/d（75~100mg/d）進行一級預(yù)防：
1、患有高血壓但血壓控制在150/90 mmHg以下，同時有下列情況之一者，可應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防：①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。若患者血壓較高，需首先進行降壓治療，待其血壓降至上述標準以后（150/90 mmHg以下），再開始服用小劑量阿司匹林，否則將增加其出血風(fēng)險。
2、40歲以上的2型糖尿病患者，合并以下有心血管危險因素者：①有早發(fā)冠心病家族史(直系親屬男<><>
需要說明的是，無任何危險因素年齡≤65歲的女性，高血壓患者既沒有心血管疾病也沒有腎功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴有動脈粥樣硬化性疾病等不應(yīng)使用阿司匹林一級預(yù)防。另外，對阿司匹林禁忌癥如胃腸道急性潰瘍、出血和對該藥過敏或不耐受，可以用氯吡格雷75mg/d口服替代。
2、未來10年心血管病風(fēng)險是否大于10%？
日本進行的一項阿司匹林一級預(yù)防研究項目，共納入了1萬多例60~85歲的老年人為研究對象，沒有心血管疾病史，但是有高血壓、高血脂癥、糖耐量異常、糖尿病等一項或多項異常，一組長期口服阿司匹林100mg/d，另一組未服阿司匹林，觀察10年，發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林的老人和未服用阿司匹林的老人，發(fā)生嚴重腦梗死、心肌梗死的概率相似，就是說60~85歲的老年人只有心血管高危因素，而無明確的心血管疾病者，服用阿司匹林的意義不大。進一步分析得知，這組患者心血管風(fēng)險評估10年小于6%。而近年來，越來越多的臨床研究證實，10年心血管風(fēng)險大于10%的患者。長期服用阿司匹林可以明顯減少新發(fā)的心梗和腦梗，支持阿司匹林的合理應(yīng)用，還是利大于弊。因此，如果患者心血管風(fēng)險系數(shù)較低，10年發(fā)生心血管意外的可能小于10%，就沒有必要服用阿司匹林；具有心腦血管事件中、高風(fēng)險的患者（即10年心血管事件風(fēng)險≥10%~12%），可考慮應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d）。
臨床判斷患者10年心血管事件風(fēng)險≥10%的簡易方法為：男性，大于45歲伴有二項或以上危險因素；女性，大于55歲伴有二項或以上危險因素。危險因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙和早發(fā)冠心病家族史(在一級親屬中，男性親屬小于55歲，女性親屬小于65歲發(fā)生冠心病的病史)等。
需要說明的是，目前用來評估血管風(fēng)險的指標，特異性和敏感性都不強，且日常生活、工作、情志、精神創(chuàng)傷、應(yīng)激等都可以誘發(fā)心腦血管事件，所以，臨床上很難預(yù)測患者什么時間會發(fā)生心腦血管事件，使用預(yù)防性藥物只是盡可能降低心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險罷了！
3、預(yù)防心腦血管疾病的獲益是否大于出血風(fēng)險？
研究顯示，阿司匹林用于一級預(yù)防使主要心血管事件（MACE）減少15%，心肌梗死相對風(fēng)險降低30%，出血并發(fā)癥相對危險增加69%，主要來自于胃腸道出血和顱外出血危險增加，出血性卒中風(fēng)險有所增加。對于未來10年嚴重心血管事件風(fēng)險<6%的個體，阿司匹林只相對降低12%，而腦出血、胃腸道和顱外出血發(fā)生率升高。而老年、男性、糖尿病、高血壓患者既是血栓高危人群，也是出血高危人群。因此，不建議心血管事件風(fēng)險較低的人群使用阿司匹林，因為獲益和潛在的出血風(fēng)險相當(dāng)或弊大于利；具有中危心血管風(fēng)險，有1個或多個危險因素的中青年患者（即男性＜50歲或女性＜60歲）或無危險因素的老年患者（即男性＞50歲或女性＞60歲）或 10="" 年心血管風(fēng)險="" 5％～10％="">
另外，有研究證實，阿司匹林不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，目前常規(guī)推薦的阿司匹林劑量為75~100mg/d，＞100mg/d時消化道出血事件發(fā)生率顯著升高。若有出血風(fēng)險如既往有消化道病史、或胃潰瘍、或近期服用增加出血風(fēng)險的藥物（如非甾體類消炎藥或華法林）者，即使具有高危心血管風(fēng)險也不建議服用阿司匹林，當(dāng)然如果非要服用，應(yīng)篩查和根除幽門螺桿菌（Hp）以及預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等。
綜上所述，不應(yīng)提倡在全部健康人群中普遍服用阿司匹林預(yù)防心血管病，應(yīng)給臨床獲益大于風(fēng)險的人群服用阿司匹林進行一級預(yù)防，就算是高風(fēng)險人群也最好綜合評估，權(quán)衡利弊，充分聽取醫(yī)生的建議，再決定是否應(yīng)用。最后，需要說明的是，本文只是想給大家一個啟發(fā)而已，切勿照單抓藥，自行購買服用，應(yīng)咨詢心血管醫(yī)生，在其指導(dǎo)下服用。
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參考文獻：1、《抗血小板治療中國專家共識》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜質(zhì)編輯委員會主編；2、吳力；《普通人可以吃阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病嗎？》；3、賈衛(wèi)濱；《應(yīng)該如何掌握阿司匹林合理用藥》；4、楊釗；劉建榮；《阿司匹林在腦卒中一級預(yù)防中的應(yīng)用》（ps：資料來源于365醫(yī)學(xué)網(wǎng)，如有不當(dāng)，請聯(lián)系刪除）
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