腦外傷能引起嚴(yán)重后果，千萬(wàn)要當(dāng)心！
腦外傷在日常生活中很常見(jiàn)，跌倒、撞擊、車(chē)禍，甚至比較激烈的對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，都可能造成腦外傷。更要命的是，腦外傷很容易引發(fā)嚴(yán)重后果。
因此，不管是急診科的醫(yī)生（特別是夜班醫(yī)生比較少時(shí)），外科醫(yī)生還是其他臨床醫(yī)生，早期識(shí)別腦外傷，開(kāi)展針對(duì)性的檢查，并實(shí)施有效的治療和護(hù)理，是挽救病人生命的關(guān)鍵。
今天我們就跟大家一起看看腦外傷的7種可能情況。
01
硬膜外血腫（EDH）
圖注：CT顯示左側(cè)急性硬膜外血腫，伴中線偏移，腦室受壓，需要立即手術(shù)清除血腫。
硬膜外血腫是顱骨和硬腦膜之間的血腫，通常是由頭部受到集中性的打擊所致。約80％的硬膜外血腫發(fā)生在顱骨顳頂部，血腫的主要來(lái)源是腦膜中動(dòng)脈。隨著顱骨骨折，血液會(huì)迅速積聚形成血腫。
硬膜外血腫的患者通常會(huì)先失去意識(shí)，然后清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷，這一過(guò)程稱(chēng)為“清醒間隔”。
圖注：左圖：CT顯示右側(cè)硬膜外血腫與少量腦內(nèi)出血；右圖：發(fā)現(xiàn)右側(cè)顱骨骨折。
硬膜外血腫可以手術(shù)治療，也可以保守治療。手術(shù)是首選治療方法，可以采用骨瓣或骨窗開(kāi)顱，清除血腫。
保守治療適用于CT掃描所示血腫量＜30 mL，厚度小于15 mm，中線偏移小于5 mm，不涉及局灶性神經(jīng)功能損傷，并且GCS評(píng)分高于8的患者。
02
硬膜下血腫（SDH）
圖注：CT顯示右側(cè)急性硬膜下血腫，伴中線偏移
硬膜下血腫通常是由橋靜脈撕裂導(dǎo)致的，血液在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜組織之間聚集。但因?yàn)槭庆o脈出血，血液積聚的比較慢。因此，患者的癥狀表現(xiàn)可能會(huì)有所不同，可能會(huì)延遲數(shù)周，很容易漏診。
硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)包括頭痛、意識(shí)水平降低、步態(tài)異常、意識(shí)混亂和其他認(rèn)知功能障礙。硬膜下間隙較寬的人更容易出現(xiàn)硬膜下血腫，包括嬰兒、酗酒者和老年人，腦部萎縮會(huì)增加硬膜下間隙。
如果懷疑硬膜下血腫，必須快速確診和治療，因?yàn)樗芸赡軙?huì)導(dǎo)致大量的血液積聚和腦損傷。
如果患者入院后GCS評(píng)分比剛受傷時(shí)降低了2分或更多，存在散瞳，和/或顱內(nèi)壓超過(guò)20 mmHg，則應(yīng)行緊急外科手術(shù)。
03
蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）
外傷是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）可能很難診斷出來(lái)，在CT掃描中僅能發(fā)現(xiàn)39％的蛛網(wǎng)膜下腔出血。
但是，蛛網(wǎng)膜下腔出血不僅有更高的死亡率，還和腦血管痙攣高度相關(guān)，因此盡早識(shí)別是必不可少的。
04
彌漫性軸索損傷（DAI）
彌漫性軸索損傷主要是由于持續(xù)的加減速，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂，繼而引起腦損傷。
彌漫性軸索損傷是腦外傷中最常見(jiàn)的病理特征之一。通常由車(chē)禍引起，但在參與高速碰撞的運(yùn)動(dòng)員中也很常見(jiàn)。
盡管彌漫性軸索通常會(huì)引起長(zhǎng)時(shí)間的意識(shí)喪失，但它很少引起腦干相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變。
在彌漫性軸索損傷急性發(fā)作時(shí)，CT掃描是首選的檢查方式。但是，仍然有高達(dá)20％的病例在最初的CT掃描中無(wú)法被識(shí)別出來(lái)。MRI在診斷彌漫性軸索損傷上，相對(duì)要由于CT掃描。
圖注：左圖：MRI彌散加權(quán)像顯示左背外側(cè)中腦出現(xiàn)局限出血點(diǎn)（箭頭所示）；右圖：MRI梯度回波像顯示右側(cè)顳葉中存在點(diǎn)狀的出血灶（箭頭所示）。
05
顱骨骨折
圖注：顱骨出現(xiàn)線性斷裂（箭頭所示）。
顱骨骨折通常會(huì)表現(xiàn)出眼眶周?chē)霭撸ā靶茇堁邸保蟠靷氖页鲅湍X脊液鼻漏等。
顱底顱骨骨折患者需要進(jìn)行全面評(píng)估和嚴(yán)密處理，因?yàn)檫@些傷口通常與其他損傷（包括腦膜中動(dòng)脈損傷）相關(guān)，可能導(dǎo)致硬膜外血腫。
圖示：臨床表現(xiàn)為右側(cè)腦脊液鼻漏的患者，24小時(shí)顱骨側(cè)位成像顯示，示蹤劑在鼻區(qū)域積累增加（箭頭所示）。
對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯的患者，建議保守治療顱骨骨折，不推薦預(yù)防性使用抗生素，目前尚無(wú)證據(jù)表明預(yù)防性使用抗生素可以降低顱骨骨折患者的腦膜炎發(fā)生率。
外科手術(shù)通常只適用于嚴(yán)重?fù)p傷，例如持續(xù)的腦脊液漏等。
06
創(chuàng)傷后實(shí)質(zhì)內(nèi)出血（tIPH）
創(chuàng)傷性實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是腦外傷的災(zāi)難性并發(fā)癥。但它通常以挫傷性出血為特征，出現(xiàn)延遲表現(xiàn)，并伴有炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷性實(shí)質(zhì)內(nèi)出血通常在受傷后的12小時(shí)內(nèi)發(fā)生，但也可能推遲3~4天出現(xiàn)。
07
腦疝
圖注：鞍上池水平的CT顯示，右側(cè)額顳部硬膜下血腫壓迫了右側(cè)額葉和顳葉，導(dǎo)致右側(cè)小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）。
腦疝也是腦外傷潛在的災(zāi)難性后果，主要原因是顱內(nèi)壓的增加。如果不立即治療，可能會(huì)致命。
目前主要的腦疝類(lèi)型有：大腦鐮疝（扣帶回疝），小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝），枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）和小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝）等。
治療方式包括降低顱內(nèi)壓以及手術(shù)減壓。
當(dāng)識(shí)別出腦外傷帶來(lái)的損傷后，需要理解治療。在治療管理上，美國(guó)腦創(chuàng)傷基金會(huì)（BTF）發(fā)布的《重型顱腦損傷指南（第4版）》，關(guān)于重型腦外傷的相關(guān)建議如下：
對(duì)于嚴(yán)重的腦外傷，建議使用額顳頂去大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)（骨瓣不小于12x15cm或直徑15cm），而非去小骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)，可顯著減低死亡率并改善神經(jīng)功能。
早期（2.5小時(shí)內(nèi)）、短期（傷后48小時(shí)）損傷不建議采取預(yù)防性亞低體溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預(yù)后。
高滲治療（甘露醇、高滲鹽水）可有效降低顱內(nèi)壓，但對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者，尚無(wú)足夠證據(jù)支持其能改善預(yù)后。
腦室外引流裝置系統(tǒng)（零點(diǎn)定位在中腦水平），連續(xù)引流較間斷引流能更有效地降低顱內(nèi)壓；對(duì)于傷后12小時(shí)內(nèi)GCS＜6分的患者，可考慮使用腦室外引流。
建議使用大劑量巴比妥類(lèi)藥物控制難治性顱內(nèi)壓升高。
不建議使用類(lèi)固醇來(lái)改善預(yù)后或降低顱內(nèi)壓，重型顱腦損傷患者禁用大劑量甲潑尼龍。
至少在受傷后第5~7天給患者提供基礎(chǔ)熱量的營(yíng)養(yǎng)支持，建議采用經(jīng)胃空腸營(yíng)養(yǎng)支持，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。
不建議使用聚維酮碘口腔護(hù)理來(lái)減少VAP的發(fā)生，該方法可能增加急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
考慮使用抗菌引流管可預(yù)防腦室外引流過(guò)程中導(dǎo)管相關(guān)性感染。
不建議使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉以預(yù)防晚期外傷后癲癇。
當(dāng)然，指南只是指導(dǎo)的工具，在臨床實(shí)際操作中，還是應(yīng)該結(jié)合患者具體情況，選擇最佳的治療方式，使患者獲益。
參考文獻(xiàn)：
[1] 7 Potentially Devastating Traumatic Brain Injuries. https://reference.medscape.com/slideshow/traumatic-brain-injuries-6009819
[2] 陳孝平. 外科學(xué)（第2版）[M].人民衛(wèi)生出版社. 2005.
[3]徐瓏, 劉偉明, 劉佰運(yùn). 2016年美國(guó)《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南(第四版)》解讀[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2017(1).
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本文作者：西茶
責(zé)任編輯：章麗
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