腹腔鏡與開放手術(shù)治療闌尾周圍膿腫
臨床對(duì)比研究
羅鵬飛1，林國樂2，李 軍3
中國實(shí)用外科雜志2017,37(9):1035-1038
目的 比較腹腔鏡與開放手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的療效差異。方法 回顧性分析2011年2月至2015年2月在張家界市中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療的290例闌尾周圍膿腫病人資料，比較手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)情況的差異，探討腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫中可能出現(xiàn)的問題。結(jié)果 腹腔鏡與開放手術(shù)在手術(shù)時(shí)間上無明顯差異，但術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間早，很快能下床活動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院天數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比更有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在高年資醫(yī)師指導(dǎo)下盡早實(shí)施。
作者單位：1張家界市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖南張家界427000；2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院基本外科，北京100730；3中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院普外科，北京100053
通信作者：李軍，E-mail：jli.doctor1972@icloud.com
闌尾周圍膿腫是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療引起。通常采取抗炎、穿刺引流等保守治療方法，必要時(shí)也可通過手術(shù)引流膿腫縮短病程。由于闌尾周圍膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率較高，通常建議在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，其效果較急診手術(shù)更佳［1］。因此，筆者建議嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在闌尾炎的治療中已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用［2］。本文回顧性分析近4年來張家界市中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療的290例闌尾周圍膿腫病例資料，探討腹腔鏡手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的臨床應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2011年2月至2015年2月間，在張家界市中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療的闌尾周圍膿腫病人共290例，其中男172 例，女118 例。年齡13~89歲，平均（43.7±3.6）歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3~17 d，平均 （9.2±3.8） d。病人均有明確的轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，存在明顯的右下腹肌緊張、壓痛及反跳痛等腹膜刺激征，術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞10.0×109/L 及中性粒細(xì)胞百分比 ＞75%，術(shù)前經(jīng) B 超或 CT 診斷為闌尾周圍膿腫。按手術(shù)方式不同分為兩組，其中腹腔鏡手術(shù)組（LA組）180 例，開放手術(shù)組（OA組）110 例，兩組資料間性別、年齡、病程、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
1.2 手術(shù)方法 兩組均采用全身麻醉。（1）LA組：trocar 位置取三孔法，臍孔上緣或下緣為觀察孔，恥骨聯(lián)合上偏左放置5 mm穿刺器為副操作孔（注意避免損傷膀胱），反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入一10 mm穿刺器，作為主操作孔。主操作孔與副操作孔間距應(yīng)在10 cm左右。病人取頭低足高左傾斜15~30?體位。常規(guī)探查腹腔，往往闌尾周圍都有包裹，用吸引器桿配合腸鉗分離包裹闌尾的大網(wǎng)膜及腸管，吸盡涌出的膿液，剝離出闌尾，部分膿腫與側(cè)腹壁粘連較嚴(yán)重的病人，可用吸引器桿配合腸鉗分離并打開側(cè)腹膜，以利顯露闌尾。有時(shí)需要在右下腹選擇適當(dāng)?shù)奈恢米芳右粋€(gè)5 mm的輔助操作孔。用雙極電凝邊凝邊剪斷闌尾系膜及闌尾血管。緊貼闌尾根部置2枚Hem-o-lok，距離其5 mm置1枚鈦夾，在Hem-o-lok與鈦夾之間剪斷闌尾，把闌尾及糞石放入標(biāo)本袋，闌尾殘端黏膜用雙極電凝燒灼。檢查無活動(dòng)性出血，用溫鹽水沖洗污染的下腹腔，酌情于闌尾創(chuàng)面放置26號(hào)橡膠引流管。（2）OA 組：取右下腹斜切口或者經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，采用順行或逆行闌尾切除術(shù)，常規(guī)放置盆腔引流管。
1.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后均應(yīng)用足量抗生素治療，待臨床癥狀消失、體溫正常、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常且無腸漏及切口感染等并發(fā)癥后停用抗生素。病人于肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食；無明顯引流液后予以拔除引流管。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間的指標(biāo)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組間數(shù)據(jù)對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組手術(shù)均獲成功。LA組中術(shù)后并發(fā)盆腔膿腫3例，其中2例在超聲定位下穿刺置管引流痊愈，1例予以再次腔鏡下引流后治愈，無一例術(shù)后發(fā)生腸瘺。OA組術(shù)后并發(fā)切口感染 8 例，腹腔殘余膿腫5 例（其中2例在超聲引導(dǎo)下置管沖洗引流后痊愈），麻痹性腸梗阻 4例。分別經(jīng)切口換藥、通暢引流、抗感染及胃腸減壓等保守治療后痊愈。
LA 組與 OA 組相比，手術(shù)時(shí)間長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間早，很快能下床活動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院天數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，闌尾周圍膿腫首先應(yīng)采用非手術(shù)治療 ［1］。有臨床觀察表明，經(jīng)過抗炎等非手術(shù)治療，有些闌尾周圍膿腫雖可吸收，但其周圍組織形成粘連，可致腸梗阻，部分病人發(fā)生化膿性門靜脈炎、腰大肌膿腫、膿腫破潰引起腹腔嚴(yán)重感染等，甚至危及生命［3］。而且，延長了病人的住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用和治療風(fēng)險(xiǎn)，長期控制飲食，生活質(zhì)量下降。譚慶豐等［4］認(rèn)為及早手術(shù)能夠及時(shí)消除感染來源，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，避免多次復(fù)發(fā)和闌尾周圍炎癥腫塊引起的并發(fā)癥。一般行開放闌尾切除術(shù)加腹腔沖洗引流。雖然這是一種有效的治療方法，但其并發(fā)癥較多，特別是切口感染發(fā)生率可高達(dá)7%～30%，給病人帶來痛苦［5］。王存川等［6］認(rèn)為，經(jīng)腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫技術(shù)可行，具有損傷小、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。黃世旺等［7］進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)腹腔鏡針對(duì)闌尾周圍膿腫存在視野開闊，沖洗確切、徹底，不受病人體型及闌尾位置影響的優(yōu)勢(shì)。Towfigh等［8］則將腹腔鏡手術(shù)推薦為首選手術(shù)方法并認(rèn)為適用于任何類型闌尾炎。
本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）可顯著縮短闌尾周圍膿腫的治療時(shí)間，雖然本研究中平均手術(shù)時(shí)間LA組長于OA組，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而且LA組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間早，很快能下床活動(dòng)，術(shù)后住院天數(shù)少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，利于病人早期康復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，節(jié)省治療費(fèi)用。（2）開放手術(shù)受到視野的限制，暴露困難，很難徹底清除壞死組織和膿液，LA組則利用腹腔鏡視野寬廣的特性，可以徹底沖洗，吸盡膿液，最大限度地清除了感染灶，減少了殘余膿腫的發(fā)生，利于術(shù)后快速康復(fù)。（3）腹腔鏡手術(shù)降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。切口感染是開腹闌尾手術(shù)最常見的并發(fā)癥，尤其肥胖病人。OA組中8例病人術(shù)后發(fā)生切口感染，雖然通過切口換藥、二期縫合治愈，但增加了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，加重了病人的負(fù)擔(dān)。LA組切除的闌尾裝入標(biāo)本袋后從套管中取出，標(biāo)本袋的應(yīng)用可以避免轉(zhuǎn)運(yùn)中標(biāo)本收到擠壓出現(xiàn)感染擴(kuò)散的情況發(fā)生，正確使用標(biāo)本袋可減少壞死組織與切口的接觸，本組未出現(xiàn)切口感染病例。本研究中OA組術(shù)后有4例發(fā)生腸梗阻，而LA組術(shù)后并未出現(xiàn)腸梗阻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，估計(jì)是由于腹腔鏡手術(shù)減少了對(duì)腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)，避免了紗布、棉墊對(duì)腸壁的反復(fù)摩擦，有助于降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生［9］。本研究LA組180例術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率為1.7%，低于OA組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔鏡手術(shù)的安全性得到肯定。（4）病人依從性好，腹腔鏡技術(shù)能夠極大地減輕病人的精神壓力。與開放手術(shù)相比，病人術(shù)后接受心理疏導(dǎo)的療效更加明顯，樂于配合醫(yī)護(hù)人員的下一步診療。
對(duì)于闌尾周圍膿腫的治療，筆者認(rèn)為應(yīng)盡早選擇腹腔鏡手術(shù)。雖然限期手術(shù)不一定影響術(shù)后切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率，但是相對(duì)增加腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間及難度［10］。對(duì)于腹腔炎癥，形成包塊且診斷不明確的病人，建議行腹腔鏡探查。對(duì)于2周以內(nèi)，存在早期炎癥粘連的病人，可借鑒開放手術(shù)手指鈍性分離方法應(yīng)用分離鉗進(jìn)行操作［11］。筆者認(rèn)為，術(shù)中細(xì)致操作，利用吸引棒沿間隙鈍性分離，操作輕柔，避免使用暴力，可減少水腫腸管及血管的損傷；闌尾根部可用Hem-o-lock夾閉，可防止滑脫，減少腸漏的發(fā)生。對(duì)于闌尾粗大水腫，根部不易直接處理的情況，建議先采用縫合的方法處理縮小闌尾根部管徑，繼而階梯性應(yīng)用Hem-o-lock夾閉，最終雙極電凝殘端［12］；如果闌尾根部穿孔或斷裂，無法用Hem-o-lock夾閉，可用3-0可吸收線或3-0 prolene線連續(xù)縫合闌尾根部的盲腸壁，并充分利用大網(wǎng)膜在腹腔內(nèi)的抗感染、填充作用，覆蓋闌尾殘端，可促進(jìn)局部修復(fù)［13］。術(shù)后鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)。
筆者回顧本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫病人的處理方面，兩組存在一定差異。本研究中術(shù)后盆腔膿腫多發(fā)生于急診手術(shù)且病情較重的病人。術(shù)中可見闌尾周圍粘連較甚，不易分離，須切除部分大網(wǎng)膜。腹腔鏡組避免術(shù)后進(jìn)一步粘連，將部分剩余大網(wǎng)膜縫蓋闌尾殘端；開腹手術(shù)組則僅將大網(wǎng)膜牽拉至闌尾殘端附近。當(dāng)出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí)，縫蓋部大網(wǎng)膜可能積存膿液不易排出，故選擇二次手術(shù)而非穿刺排膿。建議術(shù)后預(yù)防粘連與并發(fā)感染須尋找平衡點(diǎn)，過分追求一方可增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率［14］。此外，盡管闌尾手術(shù)是臨床常見手術(shù)，但遇到粘連較多、病情較重的闌尾周圍膿腫病人，建議請(qǐng)富有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)與參與。
總之，隨著大樣本數(shù)據(jù)的不斷完善、腹腔鏡技術(shù)水平的日益提高及手術(shù)設(shè)備的普及，腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫會(huì)越來越被廣大外科醫(yī)師所接受。通過不斷提高手術(shù)技巧，規(guī)范操作，腹腔鏡技術(shù)具有住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、體型因素影響少、安全可靠等優(yōu)勢(shì)將被更多的病人認(rèn)可，必將迎來對(duì)闌尾周圍膿腫治療觀念的變更。
（參考文獻(xiàn)略）
（2017-05-09收稿 2017-06-18修回）
闌尾炎作為普通外科最為常見的臨床急腹癥，是普通外科的入門手術(shù)，也是各基層醫(yī)院的常見手術(shù)。多年來其治療方式和方法在不斷改進(jìn)，提升了療效和安全性。而闌尾周圍膿腫一直是闌尾炎治療最為困難的階段，偶有合并其他疾病死亡的病例發(fā)生，探討更為積極的治療方式值得肯定。已有內(nèi)鏡支架治療等多種新興治療方式應(yīng)用于臨床，腹腔鏡作為一種更為直觀和微創(chuàng)的方式有針對(duì)性地應(yīng)用于周圍膿腫的治療值得肯定，尤其是直視下處理膿腫區(qū)域和闌尾血運(yùn)及根部較開放手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)。本文作為開放與腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究，僅能夠得出腹腔鏡治療安全的結(jié)論，尚缺乏入選病例是否存在選擇性偏倚、缺乏非手術(shù)對(duì)照以及闌尾根部處理等一些關(guān)鍵數(shù)據(jù)，整體行文尚有改進(jìn)空間。
總之，本文對(duì)于廣大基層醫(yī)院和年輕醫(yī)生處理周圍膿腫提供了一種更為積極的治療方式，但建議明確適應(yīng)證人群并在腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；另外，應(yīng)該明確損傷控制原則，當(dāng)局部病情復(fù)雜，腹腔鏡處理困難的情況下應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，切不可勉強(qiáng)進(jìn)行，以免增加并發(fā)癥發(fā)生率。
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院普通外科 王勇
急性闌尾炎是外科常見急腹癥，一經(jīng)確診，手術(shù)是最佳治療方法。目前觀點(diǎn)普遍認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)療效并不劣于開放手術(shù)。對(duì)于急性闌尾炎引起的闌尾周圍膿腫，保守還是手術(shù)，開放還是腔鏡，目前尚有爭議。該文章通過回顧性對(duì)照研究，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)在闌尾周圍膿腫治療上的確切療效。
闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎未能及時(shí)治療的結(jié)果。感染灶的積極引流是外科基本理念，闌尾周圍膿腫與闌尾包塊不同，在無明確手術(shù)禁忌情況下，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。與傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌诘拈_放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)視野廣且清晰，對(duì)腹腔最低處積聚的膿液可有效沖洗和引流，尤其對(duì)Douglas窩、右結(jié)腸旁溝、右膈下等開放小切口視野難以到達(dá)的部位更具優(yōu)勢(shì)。既往開放小切口的闌尾周圍膿腫手術(shù)，不主張對(duì)腹腔積聚的膿液進(jìn)行沖洗，原因是視野不佳，沖洗后膿液很難吸盡，反而引起膿液擴(kuò)散。腹腔鏡恰能有效解決此問題，可徹底沖洗并吸盡膿液，最大限度地清除感染灶。
闌尾周圍膿腫腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)在于闌尾根部的處理。闌尾周圍膿腫多為急性化膿性、壞疽性闌尾炎或闌尾穿孔引起，根部往往較粗或組織質(zhì)地較差。腹腔鏡下闌尾根部的處理方法很多，Hem-o-lok夾閉只是其中一種。對(duì)于根部處理困難時(shí)可借鑒開放手術(shù)中結(jié)扎、縫合、包埋等方法，這些方法在腹腔鏡下均可實(shí)施且難度不高。對(duì)于較為特殊的病例，亦可應(yīng)用腔鏡下直線切割閉合器進(jìn)行處理，必要時(shí)可行闌尾根部附著的盲腸部分切除術(shù)。
腹腔鏡手術(shù)還有一些其他優(yōu)勢(shì)。例如，切口感染是急性闌尾炎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，腹腔鏡手術(shù)可顯著降低該并發(fā)癥發(fā)生率；對(duì)于女性病人，術(shù)中可有效探查雙側(cè)附件和子宮等。總之，腹腔鏡技術(shù)在闌尾周圍膿腫治療中的應(yīng)用，可有效沖洗引流，減少殘余膿腫的發(fā)生，切口感染發(fā)生率低，具有恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但由于闌尾周圍膿腫較一般急性闌尾炎的手術(shù)難度高，腹腔鏡手術(shù)須注意腹腔探查、腹腔膿液的沖洗和吸清、致密粘連分離、闌尾根部處理、引流管放置等步驟的操作。
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胃腸外科 臧潞
版權(quán)聲明
聯(lián)系客服
