慢性便秘是一種常見的老年綜合征，其在老年人中的患病率為15% ～ 20%，在≥ 80 歲的高齡老人中患病率更高，其中居住在養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年人的患病率高達(dá)50%。慢性便秘對(duì)老年人的危害遠(yuǎn)高于中青年人，不僅嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，還會(huì)導(dǎo)致或誘發(fā)一系列嚴(yán)重疾患威脅生命安全。
一般情況下，通過調(diào)整生活方式、補(bǔ)充膳食纖維、口服滲透性或容積性瀉劑，多數(shù)老年患者的便秘癥狀能得到有效緩解。但仍有部分患者采用這些常規(guī)治療無效，便秘癥狀持續(xù)存在，嚴(yán)重影響了日常生活，甚至誘發(fā)一些相關(guān)疾病，屬于難治性便秘。
常見原因
（一）長(zhǎng)期忽視便秘的防治：不少老年人慢性便秘的病史始于中青年時(shí)期，由于近期危害不大，被長(zhǎng)期忽視，繼而逐步遷延至老年時(shí)期，并導(dǎo)致或加重一系列疾病，如痔瘡、直腸脫垂、結(jié)腸憩室病和憩室炎、缺血性結(jié)腸炎、腹壁疝、結(jié)腸黑變病等，甚至誘發(fā)冠脈綜合征、腦出血、急性肺水腫等危及生命的嚴(yán)重疾病，往往此時(shí)才引起重視。由于長(zhǎng)期忽視慢性便秘的防治，尤其是生活方式的調(diào)整，排便生理反射已經(jīng)鈍化，短期內(nèi)難以恢復(fù)，久而久之即會(huì)形成難治性便秘。
（二）長(zhǎng)期濫用瀉劑：部分慢性便秘患者未得到規(guī)范的專業(yè)治療，或?qū)I(yè)治療的起效時(shí)間較慢，為追求立竿見影的效果，常濫用瀉藥，特別是含蒽醌類物質(zhì)的刺激性瀉藥。長(zhǎng)期濫用瀉藥可導(dǎo)致難治性便秘和結(jié)腸黑變病。
（三）老年人的特有疾病或某些高發(fā)疾病：正常排便是一種復(fù)雜的神經(jīng)反射，需要排便器官與盆底肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，糞便進(jìn)入直腸刺激直腸壁內(nèi)的感受器，沖動(dòng)沿神經(jīng)傳入排便中樞，中樞發(fā)出沖動(dòng)引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門括約肌松弛，同時(shí)骶髓中樞傳出沖動(dòng)使恥骨肌和肛門外括約肌舒張，將糞便排出體外。在整個(gè)排便反射過程中，任意一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會(huì)引起排便障礙。老年人特有的帕金森病、阿爾茨海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病以及高發(fā)的卒中等疾病，直接或間接損傷了排便反射或結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能，因此便秘的伴發(fā)率高，其中帕金森病伴發(fā)便秘的患病率高達(dá)61.4%，便秘甚至是其首發(fā)表現(xiàn)。這些疾病所致的便秘往往對(duì)調(diào)整生活方式及常用瀉藥的效果不佳，大部分為難治性便秘。
（四）排便反射被抑制：老年人因帕金森病、老年癡呆、骨關(guān)節(jié)病、焦慮/ 抑郁、高血壓病、惡性腫瘤等疾病高發(fā)，常需應(yīng)用抗震顫麻痹藥、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，這些藥物可通過多種機(jī)制抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。而且因原發(fā)疾病的治療需要，這些藥物常需長(zhǎng)期甚至終生服用，且不能停藥，故易導(dǎo)致難治性便秘的發(fā)生。
（五）長(zhǎng)期臥床：機(jī)體運(yùn)動(dòng)及結(jié)腸內(nèi)容物的重力作用是促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和啟動(dòng)排便反射的重要因素。對(duì)于在養(yǎng)老/ 護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老的老年人，因病或功能障礙長(zhǎng)期臥床者甚為常見，其嚴(yán)重缺乏活動(dòng)，難以啟動(dòng)排便反射，便秘患病率高，且易形成難治性便秘。
（六）衰弱癥：衰弱癥是一種常見老年綜合征，是指老年人多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備降低、代償功能減退到接近閾值的一種邊緣狀態(tài)，外界較小的刺激即可引起臨床事件的發(fā)生。65 歲以上老年人的衰弱癥患病率約為10%，85 歲以上老年人可高達(dá)25% ～ 50%。患有衰弱癥的老年人，幾乎都存在不同程度的便秘，且不少屬于難治性便秘。衰弱老年人便秘的高發(fā)與多種因素有關(guān)，其中最重要的因素是屏氣乏力、腹肌張力減低及無力排便。
（七）原發(fā)性結(jié)腸動(dòng)力障礙：經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，但原因不明，即原發(fā)性結(jié)腸動(dòng)力障礙，其所致的便秘為慢傳輸型便秘，其中部分為難治性便秘。
（八）直腸、盆底解剖異常：盆底松弛綜合征是指盆底支持組織松弛引起的一系列疾病，包括盆腔器官脫垂、直腸前突、盆底疝、直腸膨出、直腸壁內(nèi)疝、子宮脫垂后屈等多部位、多系統(tǒng)、多器官的松弛性改變，因解剖位置的異常壓迫或阻塞腸道而發(fā)病。臨床上此類患者多以排便困難為主要表現(xiàn)，也稱盆底松弛型便秘，且以老年女性多見。
處理策略
（一）強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)節(jié)、定時(shí)排便和運(yùn)動(dòng)的重要性：生活方式干預(yù)依然是難治性便秘處理的基礎(chǔ)，包括：飲食調(diào)節(jié)、排便習(xí)慣矯正、增加運(yùn)動(dòng)量等。飲食調(diào)節(jié)主要包括攝入足夠的膳食纖維和水分。矯正排便習(xí)慣是督促患者養(yǎng)成每日早餐后排便的習(xí)慣，可以是引導(dǎo)性，對(duì)癡呆和臥床患者也可以是強(qiáng)制性矯正（采用灌腸劑誘導(dǎo)）。機(jī)體活動(dòng)特別是站立，即可啟動(dòng)或加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)排便。因此，凡生命體征平穩(wěn)的臥床患者，都應(yīng)該定時(shí)、定量、主動(dòng)或被動(dòng)地離床活動(dòng)。研究表明，通過宣傳教育，老年人的生活習(xí)慣會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，會(huì)更加主動(dòng)地增加膳食纖維及水分?jǐn)z入量，增加運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及強(qiáng)度，能顯著改善便秘癥狀的嚴(yán)重程度。
（二）祛除病因：針對(duì)難治性便秘的常見原因，可從源頭采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療，如加強(qiáng)原發(fā)病的治療、調(diào)整相關(guān)藥物、改善衰弱狀態(tài)、修復(fù)盆底異常等。但遺憾的是，由于與老年人慢性便秘相關(guān)的原發(fā)疾病常無法治愈、甚至難以控制，相關(guān)藥物也不能停用，故真正能采取的措施有限。
（三）合理選用瀉藥：對(duì)于難治性便秘老年患者，在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上，可選用下列藥物，或者2種藥物聯(lián)用。
1. 促動(dòng)力藥：以普蘆卡必利為代表，該藥為高選擇性5- 羥色胺受體4 激動(dòng)劑，通過促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，誘導(dǎo)結(jié)腸高幅推進(jìn)性收縮，加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)、促進(jìn)結(jié)腸排空，從而改善其他瀉劑無效的便秘癥狀。普蘆卡必利于2010 年在歐洲和加拿大上市，2018 年12 月14 日美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)普蘆卡必利用于治療慢性難治性便秘，批準(zhǔn)劑量為1 ～ 2 mg/d[20]。隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，普蘆卡必利能顯著增加慢性便秘患者的自發(fā)性完全排便次數(shù)（SCBMs）、緩解便秘癥狀、改善便秘相關(guān)生活質(zhì)量。其常見的不良反應(yīng)是頭痛、腹痛、惡心和腹瀉等，但其與臨床常用藥物之間的相互作用少，且具有良好的心臟安全性[23]。存在腸道器質(zhì)性疾病（如炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤等）者禁用。
2. 促分泌藥：包括魯比前列酮和利那洛肽。
魯比前列酮是一種前列腺素類似物，也是選擇性的2 型氯離子通道激活劑，作用于腸上皮的頂端表面，激活氯離子通道，導(dǎo)致腸腔水和氯化物含量增加，進(jìn)而促進(jìn)結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)和排便。薈萃分析表明，魯比前列酮治療特發(fā)性便秘和便秘型腸易激綜合征有良好療效和安全性，其推薦劑量為2 次/d， 24μg/ 次，于餐中服用。最近也有學(xué)者根據(jù)目前的文獻(xiàn)評(píng)估認(rèn)為，魯比前列酮對(duì)治療特發(fā)性便秘的近期療效良好，但長(zhǎng)期治療的有效性和安全性仍需更嚴(yán)格的評(píng)估。
利那洛肽是一種鳥苷酸環(huán)化酶受體激動(dòng)劑，可使腸上皮細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外環(huán)鳥苷酸（cGMP）濃度升高。細(xì)胞內(nèi)cGMP 濃度升高可刺激腸液分泌，抑制鈉離子吸收，從而增加腸腔內(nèi)的液體量，改善排便；細(xì)胞外cGMP 濃度升高會(huì)降低痛覺神經(jīng)的靈敏度，緩解腹痛。其推薦劑量為：145μg/d 治療特發(fā)性便秘、290μg/d 治療便秘型腸易激綜合征，于每日首餐30 min 前服用。研究表明，利那洛肽可明顯增加便秘患者的自發(fā)性完全排便[26]，且安全性和耐受性良好。近期，日本學(xué)者開展的隨機(jī)、雙盲、長(zhǎng)期開放標(biāo)簽的安慰劑對(duì)照研究表明，5 mg/d 的利那洛肽治療慢性便秘也有良好的療效和安全性。
3. 刺激性瀉藥：臨床上常用的包括比沙可啶和含蒽醌類物質(zhì)的草藥或中成藥。
比沙可啶口服后經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌分解的產(chǎn)物及藥物本身對(duì)結(jié)腸壁均有較強(qiáng)的刺激作用，刺激腸黏膜感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生副交感神經(jīng)反射，引起反射性結(jié)腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致排便；比沙可啶還可抑制結(jié)腸內(nèi)鈉、氯及水分的吸收，使腸內(nèi)容積增大，引起反射性排便。其推薦的口服劑量為5 ～ 10 mg/d。多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究表明，口服比沙可啶10 mg/d，可使便秘者的每周自發(fā)排便次數(shù)由1.1±0.1 增加到5.2±0.3，且便秘相關(guān)生活質(zhì)量明顯改善，耐受性良好。其主要不良反應(yīng)為腹瀉、腹痛等，嚴(yán)重者可引起低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，臨床上使用時(shí)需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。該藥可短暫用于老年人難治性便秘，不宜超過4 周，且應(yīng)根據(jù)排便情況調(diào)整劑量。
蒽醌類瀉藥主要是含大黃、番瀉葉和蘆薈等植物湯藥或中成藥，因含有蒽醌甙類，口服后被大腸內(nèi)細(xì)菌分解為蒽醌，直接刺激結(jié)腸黏膜感覺神經(jīng)末梢，促進(jìn)結(jié)腸推進(jìn)性蠕動(dòng)，可快速緩解便秘癥狀。臨床上主要用于治療難治性便秘，其主要不良反應(yīng)是腹瀉、腹痛，可根據(jù)臨床癥狀及體征適當(dāng)減少劑量。這類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，故有關(guān)共識(shí)僅做Ⅲ /C 級(jí)推薦[3]。但尚無證據(jù)證明番瀉葉具有基因毒性或致癌性，也無證據(jù)證明它與所謂“瀉藥結(jié)腸”有關(guān)。
4. 潤滑性瀉藥：包括多庫酯鈉和液體石蠟等。
多庫酯鈉為陰離子表面活性劑，口服后在腸道內(nèi)促使水分和脂肪類物質(zhì)浸入糞便，從而發(fā)揮軟化糞便的作用，也稱糞便軟化劑。常用劑量為100 ～ 300 mg/d，服用該藥時(shí)要增加水分?jǐn)z入。其主要不良反應(yīng)為腹脹、腹痛[34]。體外研究發(fā)現(xiàn)該藥有一定的肝毒性，不宜與有潛在肝毒性的藥物聯(lián)用。臨床上作為便秘的二線用藥或用于難治性便秘，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。故而有關(guān)共識(shí)僅做Ⅲ /C 級(jí)推薦。
液體石蠟為礦物油，不被腸道消化吸收，可產(chǎn)生滑潤腸壁和軟化糞便的作用，易于糞便排出。口服液體石蠟會(huì)干擾脂溶性維生素的吸收，對(duì)于吞咽困難的老年患者還有誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的危險(xiǎn)。臨床上，當(dāng)老年人難治性便秘疑有糞塊所致不全腸梗阻時(shí)，可一次性或分次口服，30 ml/d，療程控制在1周內(nèi)。
（四）灌腸劑及手法輔助排便：老年人難治性便秘中50% 以上為出口梗阻型便秘，也稱排便障礙性便秘。其臨床特點(diǎn)是直腸肛門墜脹，糞便前段干結(jié)、呈羊糞狀，肛檢可捫及干結(jié)糞塊。此類患者可發(fā)生不全腸梗阻、尿潴留、糞塊嵌頓/ 假性腹瀉、甚至直腸壓迫性潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥，因此要及時(shí)處理。最簡(jiǎn)單、有效、便捷的方法是及時(shí)應(yīng)用灌腸劑及手法輔助排便解除出口梗阻。
常用灌腸劑主要含濃度約50% 的甘油，將甘油液體注入直腸后，高滲刺激腸壁引起排便反射，并通過局部潤滑作用，數(shù)分鐘內(nèi)即引起排便。對(duì)老年難治性便秘患者，20 ml/ 支的開塞露效果較差，110 ml/支的甘油灌腸劑效果較為可靠。對(duì)于灌腸無效者，可采取手法輔助排便，通過按摩肛門、擴(kuò)肛，緩解肛門括約肌痙攣，促進(jìn)排便。必要時(shí)還可直接手法清除直腸內(nèi)糞塊解除出口的梗阻。
對(duì)于出口梗阻型難治性便秘，上述方法僅為緊急情況下解除出口梗阻的輔助手段，在解除梗阻后仍需及時(shí)跟進(jìn)前述的相關(guān)治療，以恢復(fù)正常的排便反射。
（五）結(jié)腸灌洗：是經(jīng)肛門將溫水注入結(jié)腸內(nèi)，通過穩(wěn)定的水壓軟化、解體腸道內(nèi)的宿便，按摩腸道、增加結(jié)直腸肌張力，促進(jìn)結(jié)腸集團(tuán)蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。結(jié)腸灌洗不僅對(duì)神經(jīng)源性腸道動(dòng)力障礙疾病有良好的治療作用，對(duì)67% 的難治性特發(fā)性便秘患者也有較為滿意的緩解作用[33]。其常見并發(fā)癥是腹痛、腹脹等，最嚴(yán)重并發(fā)癥是腸穿孔，但發(fā)生率極低。結(jié)腸灌洗禁忌癥包括炎癥性腸病活動(dòng)期、急性憩室炎、缺血性結(jié)腸炎、結(jié)腸器質(zhì)性狹窄、內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后4 周內(nèi)、直腸術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)。國內(nèi)已有不少醫(yī)院開展此項(xiàng)治療，而且有醫(yī)用級(jí)、智能化的結(jié)腸灌洗機(jī)售賣。
（六）生物反饋治療：是利用生物反饋技術(shù)，通過訓(xùn)練矯正排便相關(guān)神經(jīng)肌肉的調(diào)控作用，達(dá)到恢復(fù)正常排便模式的治療方法，主要用于盆底功能紊亂所致的功能性出口梗阻型便秘。通過排便時(shí)反復(fù)訓(xùn)練腹肌、盆底肌和肛門括約肌的適時(shí)舒張和收縮，消除兩者在排便過程中的矛盾運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。生物反饋治療可改善糞便性狀、縮短排便時(shí)間、增加排便頻率，從而緩解便秘癥狀，對(duì)老年人慢性便秘的治療有效率高達(dá)94.9%。對(duì)于盆底肌功能障礙導(dǎo)致的便秘，相關(guān)指南將生物反饋治療作為I/A 級(jí)推薦。首次治療前應(yīng)采用灌腸劑清除宿便。該療法的禁忌癥為盆腔活動(dòng)性炎癥、肛裂、無法獨(dú)自坐立、視力障礙、認(rèn)知功能障礙等。
（七）手術(shù)治療：經(jīng)前述處理絕大部分老年人難治性便秘癥狀能得到滿意緩解，對(duì)極少數(shù)效果不滿意或無效的患者，可考慮外科手術(shù)治療，如結(jié)腸慢傳輸型便秘可行結(jié)腸次全切除術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù)，存在盆腔器官解剖位置異常的出口梗阻型便秘可采取相應(yīng)的修復(fù)手術(shù)等。但老年人對(duì)手術(shù)的耐受性相對(duì)較差、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較大、手術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥（如腹瀉等）發(fā)生率較高，因此對(duì)老年人難治性便秘患者實(shí)施手術(shù)治療應(yīng)謹(jǐn)慎。
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