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背景介紹：本患者半年前患急性腦梗塞時發(fā)現(xiàn)肺部病變，家屬心里壓力一直特別大，肺部病變也一直瞞著患者（告訴肺部有炎癥），雖然半年以來影像學(xué)的病灶變化不明顯，但患者和家屬還是以為肺有問題了。所以當(dāng)本次出現(xiàn)胸悶、憋氣、不愿意吃東西，進(jìn)食后腹脹、胸悶，就以為是肺部病變引起的。經(jīng)方辨證依據(jù)癥狀反應(yīng)，治療后患者癥狀明顯緩解，也可解除患者及家屬的心里壓力。
分享今日醫(yī)案：
劉某，女，64歲，初診日期：2019年8月23日
病案號：0886316564。
體重：60kg，身高：158cm。
主訴：胸悶氣短，進(jìn)食后腹脹且胸悶、氣短加重，無活動后胸悶加重，夜間不能平臥，平臥憋氣癥狀加重，口內(nèi)白色涎沫較多，怕熱怕冷，無反酸燒心，口不干，口苦，不欲飲食，大便日一行，成形，舌紅苔膩，舌底蒼白，脈滑有力。
腹診方證經(jīng)方圖如下：
解說：癥狀反應(yīng)“心胸間，氣滿，不欲飲食”為外臺茯苓飲方證，腹診所得為小柴胡湯（仲景論：胸脅苦滿）四逆散（仲景論：心下急）方證（確切的說應(yīng)該是方腹即依據(jù)腹診所得證據(jù)應(yīng)用經(jīng)方）。
處方：
茯苓20克，蒼術(shù)15克，黨參10克
陳皮30克，枳實(shí)10克，枳殼10克
生姜20克，半夏20克，柴胡15克
黃芩10克，炙甘草6克，白芍10克。
7劑 顆粒劑
2019年8月30日復(fù)診，諸證均緩解，訴頭暈，無口苦，脈滑有力，舌苔膩邊有涎舌底瘀。
腹診方證經(jīng)方圖如下：
解說：腹診為小柴胡湯方腹，舌診為桂枝茯苓丸方舌。
處方：
柴胡15克，黃芩10克，清半夏10克
炙甘草10克，生姜10克，黨參6克
大棗12克，桂枝10克，茯苓12克
桃仁12克，赤芍10克，牡丹皮10克。
顆粒劑，14劑，調(diào)理中。
簡要解讀：
1、關(guān)于茯苓飲與小柴胡湯：上次在北京隨馮世綸馮老抄方，遇到一位患者，有胸脅部癥狀，馮老用了茯苓飲，當(dāng)時有同學(xué)問，為什么沒用小柴胡湯，馮老說外臺茯苓飲證有時候和小柴胡湯證不好區(qū)別。當(dāng)時并沒有講下去，我也沒理會清楚，現(xiàn)在想想小柴胡也是健胃劑，所以也可以有心下部位（胃脘部）的不適。關(guān)于癥狀表現(xiàn)小柴胡湯是“默默不欲飲食”，茯苓飲是：“氣滿，不能食”認(rèn)真體會，還是略有區(qū)別。但真正能指向應(yīng)用柴胡劑的，還是胸脅部，尤其是脅下部位的癥狀，心胸部位偏上、偏于中間是茯苓飲證，胸脅部位偏下、偏于兩側(cè)，是柴胡證，這些可以作為用方部位鑒別。胸悶，氣短更多指向茯苓飲，因?yàn)槔锩嬗虚勹捉獪?/p>
本患者突出癥狀為胸悶、氣短、進(jìn)食后胸悶癥狀加重，合乎外臺茯苓飲方證。另外本患者首診小柴胡湯證、四逆散證的識別全賴于腹診所得（這就是腹診的意義，發(fā)現(xiàn)仲景原文所描訴的一些看似臨床的“陰性癥狀”，其實(shí)是沒被發(fā)現(xiàn)的“隱性癥狀”，腹診是使隱性癥復(fù)活的一種臨床診法，還是那句話，腹診是還原了仲景部分癥狀學(xué)內(nèi)容，系統(tǒng)學(xué)習(xí)仲景醫(yī)學(xué)，還得從原文入手，要有整體觀）。
2、陳皮用大劑量的問題，胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系有獨(dú)到見解，大量應(yīng)用進(jìn)食下氣，并不像傳統(tǒng)認(rèn)為的破氣，太燥，的確如此，大家實(shí)踐中慢慢體會。
3、四逆散是小柴胡湯向大柴胡湯過渡的方子。部位由胸脅部位擴(kuò)展至心下胃脘部（心下急，郁郁微煩），具體心下部位癥狀的治療實(shí)有賴于枳實(shí)、白芍兩藥，結(jié)合學(xué)習(xí)大柴胡湯可體會。又本方較大柴胡湯方中無大黃、半夏生姜（小半夏湯），所以胡老說：“四逆散治療大柴胡湯證不嘔（對半夏生姜說）且不可下（對大黃說）者，用四逆散準(zhǔn)沒錯。”說到這里，我得說一聲，胡老的方證辨證是精細(xì)化辨證，是結(jié)合仲景醫(yī)學(xué)、應(yīng)用仲景解讀仲景的解讀，是還原到癥狀的解讀，不是粗曠理論解讀，更不是后世所謂：“用仲景法，不用仲景方”有法無方、無藥對癥狀的漫天解讀也就是無視客觀規(guī)律，只知道理論圓通的解讀（真正學(xué)中醫(yī)的人，都應(yīng)該體會到中醫(yī)理論解讀的無所不能，怎么說都有理、都通，最后用來指導(dǎo)臨床，有法無用之有效的方、藥支持，然后就陷入無限的困惑，如果遇到西醫(yī)，不用幾天就西化了，其實(shí)這不是中醫(yī)人的問題，是療效的問題，是對客觀規(guī)律認(rèn)識的問題，是我們過多從解讀的方面去解讀客觀規(guī)律，而不是學(xué)習(xí)掌握應(yīng)用客觀規(guī)律）。本患者心下急，也是有腹診所得。
4、本文討論到了柴胡劑，那么如果對柴胡劑中的柴胡桂枝湯，小柴胡湯，四逆散，小柴胡加芒硝湯，大柴胡湯依次排序，則病性是由虛到實(shí)的過程（這么說前兩方可能有問題），病位是由表到里的過程，但這還不夠，臨床還得從癥狀識別（胡希恕胡老說辨方證，要知道癥狀），那么他們所對應(yīng)的核心癥狀（在柴胡劑胸脅部位癥狀基礎(chǔ)上，各方最突出的癥狀）分別是肢節(jié)煩痛，默默不欲飲食，腹痛，潮熱，心下急而嘔。
5、二診小柴胡湯證的識別和桂枝茯苓丸的識別，分別用的腹診小柴胡湯和舌底的瘀血桂枝茯苓丸，這是個人體會，能否上升到方舌、方腹，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
6、方證討論，規(guī)律總結(jié)＋癥狀用方、用藥，不是簡單的一個法，比如利水、化痰、活血等，得學(xué)習(xí)仲景書，看用到的具體藥、方，比如：痰飲病，一句“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這不夠，還得依據(jù)“干嘔、吐涎沫、頭痛”等癥狀，辨用吳茱萸湯，依據(jù)“其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑”等癥狀，辨用木防己湯，依據(jù)“卒嘔吐，心下痞，隔間有水，眩悸者”等癥狀，辨用小半夏加茯苓湯，依據(jù)“咳逆依息不得臥”等癥狀，辨用小青龍湯，當(dāng)然還有苓桂劑、腎氣丸、真武湯甚至大青龍湯、越婢湯等，這是辨方證，是精細(xì)化、臨床活化的辨證，不是辨一法就止住了，也不是辨一法然后用其他的藥物、方劑，畢竟仲景方是實(shí)踐得來的循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)集，不是憑借某個理論創(chuàng)造出來的。
聽馮世綸馮老說胡希恕胡老愛用茯苓飲。今附胡希恕胡老對茯苓飲的解讀以方便大家學(xué)習(xí)（內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)）（備注：個人以為這種口語化的課堂解讀，看似部分重復(fù)，其實(shí)比總結(jié)知識點(diǎn)的解讀，更能讓人體會講者心聲，可能從中學(xué)習(xí)的更多）：
《外臺》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛，氣滿，不能食，消痰氣，令能食。——《金匱要略》（馬培鋒注：標(biāo)紅部分是我個人認(rèn)為的最重要部分，也是臨證識別要點(diǎn)）
這些話大概是《外臺》作者寫的，總而言之，心胸中有痰飲，有停痰宿水；“自吐出水后”，他惡心嘔吐，吐的大概都是水；這時“心胸間虛，氣滿，不能食”這句話的標(biāo)點(diǎn)有點(diǎn)問題，應(yīng)該是一句話，“心胸間虛氣滿”，由于水吐出去了，所以他虛氣滿。總而言之，不應(yīng)該在虛和氣滿中間有個句號，即不應(yīng)該“心胸間虛，氣滿”。吐后了，水還往上攻，還繼續(xù)有水氣發(fā)滿的情況，因此不能吃東西。這個方子的作用呢？能夠祛痰飲，令能食，胃喜燥不喜濕，胃虛容易停水停食，停水停食影響胃，不能吃東西。這個方子能健胃進(jìn)食祛水。所以這個方子我們常用，一般的胃病常有這個情況，胃也比較虛，這里有人參，總而言之總有心下痞硬（馬培鋒注：體會胡老的精細(xì)辨證，以藥補(bǔ)證）的情況；同時能祛“虛氣滿”，橘皮用量很少，橘皮只用二兩半，還沒生姜及其他大多數(shù)藥物分量用的多，這個方子我們在臨床上可以自己隨便加減來用，治一般的不能吃東西、有胃病，甚至打嗝、噯氣，可以把橘皮加量（馬培鋒注：胡希恕胡老用陳皮經(jīng)驗(yàn)，大劑量），我們在后頭篇章，到嘔吐那一章里關(guān)于橘皮的應(yīng)用說得非常清楚，橘皮的量有時候用的很重很重，有用到二兩（馬培鋒注：胡老不人云亦云，始終理會傷寒論，研究仲景醫(yī)學(xué)，體悟于臨床，由對大劑量陳皮學(xué)習(xí)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)即可體會），所以本方橘皮用二兩半，我們一般根據(jù)吐水，吐完不愛吃東西，感覺膨悶脹飽，吃這個方子（茯苓飲）、用這個分量（二兩半）行的。如果真脹的厲害，發(fā)閉塞，再打嗝、噯氣等，橘皮可以加量；同時要是惡心的厲害，還要擱小半夏湯（馬培鋒注：胡老研究仲景醫(yī)學(xué)，前后聯(lián)系，以仲景注仲景，此處的加一半夏為小半夏湯，可體會），加上半夏。根據(jù)我們上面講的，凡是嘔吐水呀，祛水總是半夏生姜好，而（茯苓飲）他這個方子里沒有半夏。我們經(jīng)常用啊，人要是嘔、再有噦逆、或者噯氣，不但橘皮加量還要加半夏則更好使一些。
茯苓飲這個方子，我們一般治胃病，胃虛停食停飲而造成的胃不舒服甚至疼痛都好使（胡老對本方應(yīng)用的總結(jié)，偏于治療胃，其實(shí)本方含橘枳姜湯，也可治療胸痹、胸中氣塞、短氣，大家可以體會），這個方子雖然是林億他們收集來的，但這方子還很有用的。
讓我們共同努力，做一代經(jīng)方傳人。
