江 超 于泳芬 潘燕麗（威海市中醫院 山東威海 264200）
【中圖分類號】R285 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-5085 (2010)04-0075-03
【摘要】 筆者運用當歸四逆湯治療屬血虛、陽氣不足、寒邪阻滯經絡、氣血運行不暢而致的多種皮膚病,均取得了較好的療效。
【關鍵詞】 當歸四逆湯 皮膚病 溫經散寒 養血通脈
當歸四逆湯的組成： 當歸三兩（12g），桂枝三兩，去皮（9g），細辛三兩（3g），芍藥三兩（9g），甘草二兩，炙（6g），通草二兩（6g），大棗二十五枚，擘（8枚）。
本方所治的手足厥寒，既不同于陽虛陰盛的寒厥，又不同于熱邪郁遏的熱厥。是由于營血不足，寒凝經脈所致。雖也叫“陰厥”，但與四逆湯所治的陰厥四逆大有區別。本方所治之證，是陽氣不能溫暖四肢而致手由指到肘，足由趾到膝都冷，同時還見到陽虛血弱脈細欲絕。所以既需要溫散寒邪，還要補血通脈。因為肝為藏血之臟，病入厥陰，久之未有不傷血分者。少陰重在存陽，四逆故用姜附；厥陰重在養血，四逆故用歸芍；四逆湯藥少力專，回陽宜急；本方藥多義廣，善能溫通血脈。因此，本方既有桂枝、細辛散表里的寒邪、溫通經脈，又有當歸、芍藥的補血養營，再加上甘草、大棗的溫養脾氣，通草通利血脈關節，于是手足溫和，脈也復常。附子、干姜本來也是治療陰厥的主藥，但辛熱助陽太甚，陰血反會被消灼，本證雖是陽虛但又陰弱，所以不能使用這兩味藥。
許宏說：“陰血內虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細欲絕也。故用當歸為君以補血，以芍藥為臣輔之而養陽氣，以桂枝、細辛之辛以散寒溫氣為佐，以大棗、甘草之甘為使，而蓋其中補其不足，以通草之淡，而通行其脈道與厥也。”
陳亮斯說：“四逆之名多矣，此當歸四逆湯，固不如四逆湯及通脈之熱，亦不若四逆散之涼，蓋四逆之故不同，有因寒而逆，有因熱而逆，此則因風寒中于血脈而逆，當歸四逆所由立也。風寒入于血脈，則已人營氣之中，陰陽雖欲相順接而不可得，邪澀于經，營氣不流，非通其血脈不可，當歸辛溫血中氣藥，能散內寒而和血，故以為君。然欲通血脈，必先散血中之邪，桂枝散厥陰血分之風者也，細辛泄厥陰血分之寒者也，故以二物為輔。芍藥、大棗、甘草，調和營衛者也，未有營不與衛和脈能通者，桂枝湯治衛不與營和諧，此方治營不與衛和諧，而大棗之用多于桂枝湯一倍有奇，以大棗能助經脈，和陰陽而調營衛也。且邪并肝經，木盛則侮土，甘草大棗之用，倘兼有厚脾土而御侮之意耶！通草者，《本經》稱其通利九竅血脈關節，蓋邪氣阻塞于血分，以通草之入血分而破阻塞者治之，即眾藥亦借通草之力而無不通矣，制方之神奇有如是哉！”
唐容川說：“此因脈細，知其寒在血分，不在氣分，故不用姜、附，而但桂、辛以溫血也。”
理解掌握了仲景立方之意，牢牢把握血虛寒凝的主要病機，臨證便能靈活運用當歸四逆湯，做到得心應手。由于寒邪凝滯部位不同，可見不同的癥狀，若寒滯經絡，留著關節，則四肢關節疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵邊青紫；若寒凝胞宮，則月經衍期，血少色暗，痛經等；如寒凝腹中，則脘腹冷痛等。癥狀雖異，病機則一。因此，只要符合血虛寒凝的病因病機，皆可投用此方。臨床運用常以身寒肢冷，少氣懶言，口不渴，便不秘，舌淡嫩，脈沉細等為辨證要點。因為缺血，局部除寒冷外，還有疼痛、皮膚顏色異常等相應改變。疼痛往往很劇烈，并常因寒冷而加重或誘發。
現代藥理研究表明，該方具有鎮痛、抗炎、改善微循環等作用，與當歸四逆湯的傳統功效吻合。因此，該方被廣泛用于治療寒證、痛證等疾病。筆者運用本方治療屬血虛、陽氣不足、寒邪阻滯經絡、氣血運行不暢而致的多種皮膚病,收效較為滿意, 現介紹如下：
1雷諾氏病 戚某，女，28歲，于2004年11月就診。主訴：雙手麻木、刺痛、發涼3年。患者于3年前始雙手每于受寒冷刺激而發病，冬季及經期尤著，發病時雙手十指呈蒼白色，數分鐘后變為紫紺色，最后充血而發紅和腫脹，在發生蒼白或紫紺時，自覺麻木、刺痛、發涼，遇寒加重，得溫癥減。舌淡，苔白，脈沉細。另外，患者經期延遲，經量少，色暗有血塊，經期伴有小腹疼痛。曾在多家市級醫院檢查確診為“雷諾氏病”，經服中西藥物治療無效，遂來我院求治。辨證為血虛寒凝證，治以溫經散寒、通絡止痛。方用當歸四逆湯加減：當歸18g，雞血藤18g，桂枝、桃仁各12g，白芍15g，細辛、通草、甘草各6g，紅花9g，桑枝24g，姜黃6g，大棗5枚，水煎服。服藥四十余天，諸癥盡消而愈，隨訪2年未再復發。
按：雷諾氏病系肢端小動脈痙攣性疾病，多見于青年女性。常因寒冷或情緒激動后肢端皮膚顏色出現間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。該病好發于手指，其次是足趾，偶有累及面頰和鼻尖。發作時局部發冷，并有針刺樣疼痛和麻木。相當于中醫“血痹”范疇。本例病人由于血虛寒凝，氣血被遏，以致雙上肢肢端蒼白、青紫，疼痛、麻木，符合本文“手足厥寒”之癥，于冬日發病，遇寒加重，得溫癥減，其病因病機顯然符合當歸四逆湯證，故投之即效。原方中加雞血藤、桑枝、姜黃、桃仁、紅花等藥更助其祛寒化瘀、通絡止痛之效。
2凍瘡 柳某，女，21歲，2003年12月就診。主訴：雙手發生水腫性紫斑，疼痛腫脹，受熱后瘙癢5年，加重1周。患者自訴自5年前始每于入冬前后雙手即發生水腫性紫斑，疼痛、腫脹，受熱后瘙癢，1周前病情復發。服西藥療效欠佳，故來我科就診。檢查：雙手腫脹，皮色紫黯，觸之疼痛，無潰瘍。舌淡，苔白，脈沉細。辨為寒傷厥陰，血脈受阻。方用當歸四逆湯加減：當歸10g，白芍20g，桂枝12g，細辛6g，木通12g，炙甘草10g，大棗10g，黃芪30g，丹參20g，紅花6g，地龍10g。水煎服。用藥1周后病愈，隨訪2年未再復發。
按：凍瘡是由寒冷引起的一種局限性郁血性皮膚病，又稱“瘃凍”、“凍風”、“寒瘃”。本病多見兒童、婦女及末梢血液循環不良者，經常在寒冷環境工作的人員也容易患本病。明代申斗垣在《外科啟玄》中說：“凍瘡，先痛后腫，遇暖發燒，破流膿血。多起于貧賤卑下之人，受其寒冷，致令面目耳手足初痛次腫，破出膿血，遇暖則發燒。亦有元氣弱之人，不耐其冷者有之。內服補中益氣之劑，外用附子末，楝樹子肉搗搽之妙。”將凍瘡之好發部位、臨床表現都描述得較為貼切，其治法在現今也有指導意義。凍瘡的病因病機，是因素體氣血虛弱，寒冷外襲，不勝其寒，寒凝肌膚，經絡阻塞，氣血凝滯而成。本病輕者其傷淺，僅為皮膚絡脈氣血凝滯，成腫為斑。重者其傷深，肌肉脈絡氣血凝滯不通，復感邪毒，寒極化熱，熱盛肉腐而潰。本病初起以寒凝血瘀證為主，故用當歸四逆湯溫經散寒、養血通脈。使陽氣得以輸至四肢，則寒證自散。正如陸淵雷所云：“凍瘡多在手足，其原因無非外寒凝血，治以當歸四逆湯，誠心安理得哉”。本例治療用當歸四逆湯內服，另加黃芪、丹參、紅花、地龍以增強養血活血通脈之功，自然收效滿意。
3蕁麻疹 王某，男，29歲，2003年12月10日就診。自述近3年來每到寒冷季節遇冷風、冷空氣、冷水刺激時，四肢即發生風團，瘙癢難忍，遇熱可緩解。經多方治療無效，故來我院就診。診見顏面、手足皮膚顏色略黯，觸之覺涼，無風團可見。舌淡，苔白，脈沉細。診為蕁麻疹，屬血虛寒凝證。治以溫經散寒，養血通脈。方用當歸四逆湯加減：當歸15g，桂枝15g，白芍15g，通草8g，細辛5g，炙甘草10g，大棗10g，白鮮皮15g，全蝎6g，紅花6g。水煎服，每日1劑，溫分3次服。服藥1月而愈，隨訪1年未見復發。
按：蕁麻疹是一種常見的多由過敏引起的皮膚病，以皮膚發生風團，伴有劇烈瘙癢為主要表現。中醫學稱該病為“癮疹”、“風疹塊”等。《諸病源候論》把癮疹進一步分為赤疹、白疹。在風瘰候中說：“夫人陽氣外虛則多汗、汗出當風，風氣搏于肌肉與熱氣并則生瘰。狀如麻豆，甚則漸大，搔之成瘡。”該書不僅提出瘰之名，而且認為本病之病因是陽氣外虛，外風入于腠理，與氣血相搏的結果。本病病因比較復雜，病機變化也多。但總因稟賦不耐，又食魚蝦等腥葷動風之物。或腠理不密，衛外失固，復感風熱或風寒之邪。或飲食失節，脾胃失和，濕熱內生，復感風邪，內不得疏泄，外不得透達，郁于皮膚腠理而發。或平素體虛或久病耗傷，氣血兩虛，風邪乘虛而入。本例蕁麻疹以寒冷刺激為誘因，并有明顯的厥逆現象，為素體陽虛，陽氣不達四末，寒邪凝滯的厥逆證。故用當歸四逆湯溫經散寒，養血通脈，加紅花、全蝎以助活血通脈之功，另取“治風先治血，血行風自滅”之義，加白鮮皮、全蝎熄風止癢。
4寒冷性多形紅斑 王某，女，42歲，2004年12月就診。主訴：手足發生暗紅色斑疹、水皰、癢痛5天。 患者于5天前因受寒而于手足發生暗紅色斑疹，上有水皰，時覺癢痛，無發熱等不適。檢查：手足欠溫，掌跖及手背足背對稱性散見米粒至黃豆粒大之暗紅色斑疹，中央有水皰，呈典型的虹膜狀外觀。舌質暗紅，苔白，脈沉遲。辨為寒凝血瘀證。方用當歸四逆湯加減：當歸15g，白芍10g，桂枝15g，干姜5g，細辛3g，黃芪20g，炙甘草10g，大棗10g，丹參10g，紅花10g。水煎服，每日1劑，溫分3次服。服藥十天而愈，隨訪1年未見復發。
按：多形紅斑是一種原因不明的以紅斑為主，兼有丘疹、水皰等多形性損害的急性炎癥性皮膚病。中醫學屬“貓眼瘡”、“雁瘡”等范疇。中醫文獻早有記載，《諸病源候論·雁瘡候》中說：“雁瘡者，其狀生于體上，如濕癬疬瘍，多著四肢，乃遍身，其瘡大而熱，疼痛。得此瘡者，常在春秋二月、八月，雁來時則發，雁去時便瘥。”本病多見于青壯年，女性多于男性，常見于冬春兩季。冬季因寒冷刺激而引起者，稱之為寒冷性多形紅斑。寒冷性多形紅斑的誘發因素與陽氣虛損，肌表失去溫煦濡養和外寒侵襲有明顯關系。故用當歸四逆湯加減以溫陽散寒，活血化瘀。方用當歸、白芍補血養血以行血；桂枝、干姜、細辛溫陽散寒而除內外之寒；黃芪、甘草、大棗補中益氣以生血；又加丹參、紅花通經脈，使陰血充，客寒除，陽氣振，經脈通，手足溫而脈亦復。
參 考 文 獻
[1]譚新華等主編.中醫外科學.北京：人民衛生出版社，1999.
