本期導讀
人們總是習慣地遵循固有的思路和方式去看待和解決問題，卻忽略了一些細枝末節，因而時常走進死胡同，臨床診療有時亦是如此。
01
病如山來，禍起酒精？
2019年8月，56歲的李大伯漸漸感覺自己全身沒有力氣，時常感到腹脹，兩條腿也變得水腫起來，稍微走個兩步就覺得胸悶，呼吸急促。細想最近生活上也沒有什么變化，雖然曾經吸煙喝酒，但七年前也已經識趣地戒煙戒酒了。百思不得其解之下，李老伯還是覺得治療目前的癥狀要緊，于是便去當地醫院就診。
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血液生化檢查：谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶正常，總膽紅素34.6umol/L，間接膽紅素31.3umol/L，白蛋白37g/L；
凝血功能：INR 1.23，PT 15.6S，凝血酶原活動度73%；
胸片：心影增大，兩肺未見明顯異常；
心臟超聲：主動脈瓣鈣化并少量反流，左心舒張功能減低，心包少量積液；
肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，呼氣阻力明顯增加，殘總比明顯增加；
B超：肝硬化。
“你是肝硬化”，當地醫生對李大伯說?！案阍瓉黹L期大量喝酒相關，你現在啊是酒精性肝硬化了”。李大伯心里難過極了，之前喝酒的酣暢快感變成了彼時恨不得時間倒流、滴酒不沾的后悔不堪。當地醫生給予李大伯常規的保肝、利尿等對癥處理。其后李大伯乏力、腹脹的癥狀稍有好轉，但活動后胸悶、氣急等癥狀并未緩解，輕度體力活動如爬兩層樓即可出現癥狀。醫生都覺得這個李大伯太矯情，囑咐他回家多多休息，切莫沾酒了。
02
幾進幾出，不得其法
李大伯想到7年前也曾有過短暫乏力、腹脹、雙下肢浮腫，當時診斷為“酒精性肝硬化”，保肝、利尿治療后就好了，怎么這次就不行了呢？沒有辦法，李大伯便決定換家醫院再看看，說不定會有其他辦法。
于是此后的3個多月李大伯輾轉于當地多家醫院，反復就診于肝病科、心內科，但均診斷為“酒精性肝硬化”，醫生都嚴肅地告知李大伯，他的毛病都是喝酒喝出來的，肝硬化了！相應的繼續予保肝、補充白蛋白、利尿、放腹水等對癥治療，也一再叮囑李大伯以后要滴酒不沾。李大伯無限悔恨，雖然已經7年未沾煙酒，還是落下這難治的一身毛病。藥物治療后他覺得乏力、胸悶、腹脹可適當緩解，但停藥后癥狀反復，且雙下肢浮腫持續存在。李大伯本都要認命，覺得自食其果罷了，但家里人還是鼓勵他再看看，他們聽說上海華山醫院感染科也看肝病的。
03
順藤摸瓜，走出誤區
2019年11月27日，李大伯一家最終來到華山醫院感染科門診就診。了解了李大伯的病情，肝病專家張繼明教授覺得哪里不對勁，一般的酒精性肝硬化患者，不會反復出現這樣的胸悶、氣急，極有可能還存在其他的問題，于是把李大伯收入感染科病房。
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入院查體
體溫36.5℃，脈搏73次/分，呼吸20次/分，血壓128/83mmHg，身高178cm，體重84kg，BMI 26.5 kg/m^2。神志清楚，發育正常，體型偏胖，回答切題，自主體位，查體合作，步入病房。全身皮膚黏膜未見皮疹及出血點，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。鞏膜可疑黃染，雙側瞳孔等大等圓、對光反射存在，角膜未見K-F環。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛；兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心率73次/分，律齊。腹膨隆，腹壁脂肪厚，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
入院后實驗室檢查
血常規：白細胞8.14×10^9/L，紅細胞5.22×10^12/L，平均紅細胞體積 85.1fl，血紅蛋白139g/L，中性粒細胞0.648，血小板178×10^9/L，中性粒細胞絕對值5.28×10^9/L。
肝腎功能：谷丙轉氨酶16U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素39.4μmol/L（↑），直接膽紅素19.2μmol/L（↑），總膽汁酸6μmol/L，堿性磷酸酶125U/L，γ-谷氨酰轉肽酶70U/L（↑），總蛋白76g/L，白蛋白45g/L，球蛋白31g/L，白球比例1.45，前白蛋白151g/L（↓），尿素7.6mmol/L（↑），肌酐75μmol/L，尿酸0.656mmol/L（↑）。
免疫球蛋白：血免疫球蛋白M 0.86g/L，血免疫球蛋白E 405.6ng/ml（↑），血免疫球蛋白G 15.2g/L，血免疫球蛋白A 2.29g/L。
DIC:凝血酶原時間18.8秒，纖維蛋白原降解產物<2.5μg/mL，部分凝血活酶時間35.5秒（↑），國際標準比率1.24（↑），D-二聚體0.56（↑），纖維蛋白原定量2.7g/L，凝血酶原時間13.8秒（↑）。
轉鐵蛋白：2.81g/L；免疫球蛋白G4：0.646g/L；銅藍蛋白0.333g/L（↑）。
NT-pro BNP 150.1pg/ml（↑）；心肌標志物：肌紅蛋白<21.0ng/ml（↓），肌鈣蛋白T 0.01ng/ml（↓），CK-MB mass 0.92ng/ml。
血糖、血氨、腫瘤標記物、激素水平:正常范圍。自身免疫性肝病抗體譜（-）。
血清免疫固定電泳：陰性。
血T-SPOT.TB：陰性。
病毒性肝炎標記物：HBsAg 0.00（-）IU/mL，HBsAb 930（+）IU/L，HBeAg0.41（-）s/co，HBeAb 1.7（-）s/co，HBcAb 0.1（-）s/co，anti-HCV0.04（-） s/co。
HBV-DNA（-），HCV-RNA（-），CMV-DNA（-），EBV-DNA（血漿）（-）。
入院輔助檢查：
腹部B超：肝臟彌漫性病變，脾臟略大，腹腔積液，膽壁增厚，水腫可能，雙側胸腔未見明顯積液。
肝臟Fibroscan：肝硬度（LSM） 13.1。
肝臟MR增強：肝硬化，少量腹水，左腎小囊腫。
門靜脈CTV增強：門靜脈及其分支、下腔靜脈及肝靜脈管徑增粗（約16mm），腹腔積液，心包積液。
肺功能：輕度混合型通氣功能障礙，小氣道中度限閉。
李大伯收入病房后，時任主治朱浩翔醫生。張教授查房時，和朱醫生一起梳理病情：李大伯，中老年男性，有40年的飲酒史，戒酒7年余，有反復乏力、腹脹等臨床癥狀，肝功能ALT、AST升高均不明顯，有GGT和膽紅素的輕度升高，肝臟彈性超聲肝硬度明顯升高，（但患者BMI 26.5kg/m^2，按照中國標準超重，有腹型肥胖，可能對結果有所影響），腹部彩超、CT及MRI等影像學檢查均提示存在肝硬化、脾腫大、腹水，但未提示脂肪肝改變。如果根據“酒精性肝病”的防治指南，李大伯是能診斷上“酒精性肝硬化”的。但李大伯的病癥仍然存在很多讓人疑惑的地方。第一，李大伯為何在戒酒7年后出現癥狀，且經過積極保肝利尿治療后病情始終得不到控制？第二，多次檢查肝功能均提示轉氨酶（包括ALT、AST、AKP、GGT等）均正常，白蛋白、球蛋白、白球比例也在正常范圍，這提示肝臟合成功能尚正常；第三，酒精性肝硬化無法解釋李大伯出現的頸靜脈充盈（圖1）及影像學提示的下腔靜脈擴張等右心衰竭的癥狀。
圖1 體檢提示頸靜脈充盈
從臨床表現及體格檢查的結果，我們高度懷疑李大伯存在心源性肝淤血，尤其要排除“縮窄性心包炎”。然而一切都是推測，到底李大伯的肝硬化是長期飲酒引起的呢，還是心臟的原因，還是兩者皆有呢，這是目前的一個難題。
為了解開上面的疑惑，張教授在和李大伯充分溝通后于2019年12月5日B超引導下行肝穿刺活檢術，病理結果提示：肝組織門管區少許炎癥，無明顯纖維化，局部肝竇擴張，少許淤血，考慮為局部代償性改變或循環障礙（圖2）。令人大跌眼鏡的是，肝穿病理并未見酒精性肝病特異性的大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性，僅在門管區有少許炎癥，無明顯纖維化，更無肝硬化的證據。被一直診斷為“酒精性肝硬化”的李大伯原來并非肝硬化，而是肝淤血！
圖2 肝臟病理HE染色
04
多科合作，完美落幕
既然推翻了肝硬化的診斷，接下來問題就在于探究李大伯出現肝淤血的原因。導致肝淤血的原因有很多，如伴有右心功能不全的心臟病、心臟瓣膜病或肺部疾病，肝靜脈或下腔靜脈回流受限等，其中心源性肝淤血較為常見?？紤]到李大伯有活動后胸悶氣急、勞力性活動受限等心衰癥狀，體檢發現頸靜脈充盈，雙下肢輕度凹陷性水腫，因此首先考慮“縮窄性心包炎”引起的肝淤血。
小知識
當心室收縮時，動脈血自左心室輸出，經主動脈及其各級分支，到達全身各部的毛細血管，進行組織內物質交換和氣體交換。后血液變成了含有組織代謝產物及較多二氧化碳的略紫色的靜脈血，再經各級靜脈，最后匯入上、下腔靜脈流回右心房。其中，肝靜脈則是通過匯入下腔靜脈后最終流回右心房。
心包膜就像心臟外面的一件外套，如果太緊了，心臟不能舒張，回流的血液就不能回流，導致淤滯在相應的臟器里，也就產生了肝穿下所見的“肝淤血”！
但之前多次影像學檢查陰性給我們的診斷帶來了很多困惑，有可能是臨床早期影像學改變不典型所以導致診斷困難。因此我們聯系本院經驗非常豐富的心超室主任再次對李大伯進行心超檢查，經仔細探查后得出結論：少量心包積液，心包可疑增厚，左房增大，左室后側壁舒張受限，下腔靜脈增寬，結合臨床考慮早期縮窄性心包炎可能（圖3）。
圖3 經胸超聲心動圖，LA:左心房，LV：左心室，RA：右心房，RV：右心室，PE：心包積液，AAO：主動脈根部
雖然復查胸部CT增強仍提示心包積液，心包增厚并不明顯（圖4），但此時已經有支持我們臨床診斷的依據。
圖4 胸部增強CT可見心包積液
心包縮窄是嚴重的心臟疾病，如縮窄嚴重可致心臟正常的收縮功能受限，威脅生命。如果緩慢進展，則可導致心臟功能衰竭，其他臟器相應病變。由此，張教授聯系了心外科醫生會診，他們評估后考慮李大伯有“心包剝離術”的手術指征，與李大伯充分溝通后，李大伯最終于12月24日行心包剝離術。術中發現心包增厚（約5mm）、質硬，心包內粘連緊密（圖5），左側方增厚的心包壁層和臟層之間可見中等量的暗紅色心包積液，予剝除粘連心包。術后心包組織及心包積液二代測序、X-pert均陰性，病理提示：心包膜纖維組織增生伴膠原化及明顯增厚，可符合縮窄性心包炎改變。李大伯的“縮窄型心包炎”得到了確診。
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引起心包炎的常見的感染原因就是結核感染，但李大伯病程中沒有發熱、盜汗等不適，入院后T-SPOT.TB陰性，術后心包組織二代測序及心包積液結核X-pert均陰性，因此結核性心包炎診斷依據不足?？紤]到7年前李大伯曾有類似癥狀發作，我們推測有可能當時是急性心包炎發作，后續演變為縮窄性心包炎，因此李大伯可能診斷為“縮窄性心包炎，特發性可能大”。
手術后，李大伯恢復良好，還可以健步行走，終于擺脫了一走路就胸悶、氣促、乏力、雙下肢浮腫的毛病。他回家逢人就說，“我的毛病和喝酒沒關系，也沒肝硬化啊，哈哈。但是啊，酒這個東西呢，還是能少喝就少喝，能不喝就不要喝啊。”
臨床知識小課堂
縮窄性心包炎是指由于心包的壁層和臟層的慢性炎癥性病變，引起心包增厚、粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張期充盈受限，從而降低心臟功能，造成全身血液循環障礙的疾病。常見病因詳見表1。
表1 縮窄性心包炎的常見病因
縮窄性心包炎的起病通常較為隱匿，心包縮窄的癥狀可在急性心包炎后數月至數十年出現，主要出現右心功能衰竭的癥狀和體征。該病臨床并不常見，且部分患者發病隱匿，臨床表現不典型，很容易誤診為其他疾病。
縮窄性心包炎的診斷主要基于右心衰竭的癥狀和體征，并結合影像學檢查。影像學檢查主要包括超聲心動圖、CT、MR。如上述檢查仍無法明確診斷，可進一步行右心導管檢查或心內膜活檢進一步幫助診斷。
縮窄性心包炎的治療方法包括內科保守治療和外科治療。外科治療是通過外科手術剝離心包，解除其對心臟的壓迫，是目前治療縮窄性心包炎較為有效的手段。
回顧點評
本例患者因腹水、下肢水腫，肝功能輕度異常起病，因長期大量飲酒史，影像學多次提示肝硬化，因此外院多次診斷為酒精性肝硬化，但治療效果一直不佳。入院體檢時我們發現患者有頸靜脈充盈，結合患者有勞力性呼吸困難，下肢水腫，考慮存在右心衰竭，其中以縮窄性心包炎最為常見。而外院多次心超、CT以及我院第一次心超結果均未提示，給臨床診斷增加了難度。但我們結合患者的臨床癥狀、體征及肝穿刺病理結果，仍堅持該方向不放棄，后續通過有經驗的心超醫生反復推敲支持診斷，最終通過手術確診，并幫患者摘掉了伴隨多年的“酒精性肝硬化”的帽子。通過該例患者的診治，體現出臨床基本功和臨床思維的重要性，在輔助檢查表現非常不典型時反復推敲，最終走出誤區。
男神說
張繼明 教授
復旦大學附屬華山醫院感染科副主任，肝病研究室主任，博士生導師
看完了本病例是不是還有一些疑問？且看張繼明教授如何作答吧！
問題二：肝硬化的患者做肝穿刺都有一定出血的風險，您當時是為什么要堅持讓患者行肝穿刺呢？
問題三：我國常見的肝硬化主要有病毒感染相關的肝硬化、酒精性肝硬化等，對于病毒感染病友和廣大愛酒的朋友們，您有什么建議讓他們盡量能避免發展成為肝硬化？若發展成為肝硬化后，患者該如何治療？
參考文獻：
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編選自《翁心華疑難感染病和發熱病例2020》
病例原作者｜杜合娟 朱浩翔 張繼明
病例編寫：顧雨薇 李發紅
圖文編輯｜顧雨薇
視頻拍攝｜顧雨薇
視頻剪輯｜顧雨薇
統籌｜李發紅
內容審核｜朱浩翔 張繼明
