內外兼修：聚焦神外指南共識規范中的神內參與，推廣與實踐神經疾病的MDT診療
蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，占所有腦卒中的5%~10%。顱內動脈瘤是SAH最常見的病因（85%），其他病因包括非動脈瘤性中腦周圍出血（perimesencephalic subarachnoid hemorrhage, PMSAH）、腦動靜脈畸形（brain arteriovenous malformation, bAVM）、腦底異常血管網病、硬腦膜動靜脈瘺、夾層動脈瘤、血管炎、顱內靜脈系統血栓形成、結締組織病、顱內腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發癥等，部分患者原因不明。中華醫學會神經病學分會腦血管病學組及神經介入協作組組織了專家對2015年版指南進行重新修訂，形成新版指南《中國蛛網膜下腔出血診治指南2019》以指導臨床醫師進行最優臨床抉擇。
并發癥及處理
一
血管痙攣和遲發性腦缺血的處理
（一）血管痙攣
腦血管造影檢查發現有近2/3的SAH患者發生腦血管痙攣，約半數患者可以沒有癥狀。血管痙攣常在動脈瘤破裂后3~4d內出現，7~10d達到高峰，14~21d逐漸緩解。腦大動脈痙攣的嚴重程度與神經功能缺損嚴重程度呈正相關，微小的腦血管痙攣患者不但會出現臨床癥狀，甚至會進展為腦梗死。腦血管造影是診斷腦血管痙攣的“金標準”。一項基于17個研究（n=2,870）的系統評價指出經顱多普勒（transcranial Doppler, TCD）診斷血管痙攣具有高敏感度和陰性預測值，是理想的監測設備。
（二）遲發性腦缺血（delayed cerebral ischemia, DCI）
DCI通常被定義為一種局灶性神經功能缺損綜合征，一直被認為是導致動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）患者死亡和殘疾的主要原因之一。DCI的主要病因是血管痙攣，此外，微循環痙攣、微血栓、皮質擴散去極化及腦自主調節障礙等因素亦被認為與DCI的發生有關。DCI可發生于近1/3的SAH患者，且好發于動脈瘤破裂后3~14d。TCD對DCI具有較高預測價值，一個納入15項研究（n=5 463）的薈萃分析指出TCD較腦血管造影具有更高的診斷敏感度、特異度和陰性預測值，能更好地識別血管痙攣及預測DCI。除TCD外，CT血管造影（CTA, CT angiography）、?CTP（CT灌注掃描）檢查雖能更清晰準確地顯示血管結構和低灌注區域，有助于明確DCI的診斷，但因需使用腎毒性對比劑、反復搬動轉運患者等因素限制了其臨床的應用。
（三）腦血管痙攣和DCI的處理
國內外大多數指南均推薦使用尼莫地平治療血管痙攣以改善aSAH患者的預后（口服，60mg，1次/4h，3周）。但使用尼莫地平后未在患者的血管造影中顯示明確血管擴張效果，其改善預后的機制尚不清楚。其他鈣離子拮抗劑如尼卡地平針對血管痙攣的防治無確切療效。CONSCIOUS-3試驗主要評估克拉生坦能否降低栓塞術后血管痙攣相關的發生率和全因病死率，該研究指出克拉生坦（15mg/h）可降低術后血管痙攣相關的發生率/全因病死率。既往研究指出他汀類藥物可能降低腦血管痙攣的發生，但最近一項基于4項隨機安慰劑對照試驗（n=190）的系統評價結果提示他汀類藥物對aSAH患者的有效性有待進一步研究明確。鎂治療未能降低DCI的風險。內皮素-1在血管痙攣的發生過程中起著重要的調節作用，雖理論上可能可以減少血管痙攣的發生，但目前沒有證據表明其能改善預后。
既往治療血管痙攣主要使用血液稀釋、高血壓、高血容量方法（3H療法），但進一步的觀察發現等容量、高血壓方法似乎更為有效。升血壓治療一直被應用于治療aSAH DCI，但文獻報道其有效性僅基于未設置對照組的病例。最新的采用誘導升血壓治療SAH后DCI的隨機對照試驗結果提示，尚無任何證據支持誘導性升壓有效，也沒有證據表明這種治療方式可導致嚴重的不良事件，應慎重抉擇。
推薦意見：
（1）推薦使用尼莫地平以改善SAH的預后（Ⅰ級推薦，A級證據），其他鈣拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切。
（2）建議維持體液平衡和正常循環血容量，以預防遲發性腦缺血（Ⅰ級推薦，B級證據）。
（3）可采用TCD技術檢測血管痙攣的發生（Ⅱ級推薦，B級證據）。
（4）腦灌注成像有助于識別DCI的發生（Ⅱ級推薦，B級證據）。
二
aSAH相關性腦積水的管理
腦積水是SAH常見的嚴重并發癥，臨床表現為急性顱內壓增高、腦干受壓、腦疝等，CT檢查提示腦室系統阻塞的相關表現。根據腦積水的發病情況可分為急性腦積水（發病3d）、亞急性腦積水（4~14d）、慢性腦積水（2周后）。最新研究顯示，SAH患者腦積水的發生率為20%~30%，其中早期腦積水（急性期、亞急性期）發生率為20%，而慢性期腦積水發生率為10%~20%。1/3腦積水患者可無明顯的癥狀，約1/2的患者在24h內腦積水可自行緩解。因此，許多神經外科醫生不推薦對急性腦積水患者立即采取腦室外引流治療。但對腦積水仍應及時診治，進展性腦積水可導致神經功能缺損、病情惡化甚至有腦疝形成的風險。
目前，對aSAH相關性腦積水的治療缺乏大量證據支持。但如果腦積水導致病情惡化或有腦疝風險，需要盡快行腦室外引流或者腰椎穿刺放液治療。回顧性病例系列研究報道腰大池引流治療aSAH相關性腦積水是安全的，且不增加再出血風險。
納入471例SAH患者的隨機對照試驗顯示，經血管內治療及外科手術夾閉治療的aSAH患者發生分流依賴性腦積水的概率并無顯著差異。針對慢性aSAH相關性腦積水患者，臨床上通常采用永久性分流術（包括腦室分流術、腦室腹膜分流術及椎管腹膜分流術等）進行治療。該類手術主要適用于年齡較大、早期腦室擴大、腦室內出血、臨床情況差的患者以及女性患者。
對于顱內壓升高的患者，還可以使用滲透性脫水劑（如甘露醇、高滲鹽水、甘油果糖等）治療，同時血漿滲透壓應維持在300~320mOsm/kg。如果顱內壓仍高于20mmHg，可以使用止痛和鎮靜治療，如異丙酚、依托咪酯、咪達唑侖、嗎啡、阿芬他尼，或者使用神經肌肉阻滯劑治療。
推薦意見：
（1）對于aSAH伴發的急性癥狀性腦積水的患者可行腦脊液分流術（Ⅰ級推薦，B級證據）。（2）應進行永久性腦脊液分流術來治療aSAH導致的慢性癥狀性腦積水（Ⅰ級推薦，C級證據）。
三
癲癇
據報道，aSAH后急性癲癇的發生率約為6%~26%，兩項回顧性研究結果顯示，aSAH后非驚厥癲癇持續狀態是臨床預后不良的最主要預測因子。有研究表明，aSAH患者院前癲癇發作的比例為17.9%，院內發作占4.1%。術后即刻發作的發生率約為2.3%，遲發性癲癇的發生率約為5.5%。ISAT結果顯示：手術夾閉組癲癇發作發生率（13.6%）顯著高于血管內彈簧栓塞治療（8.3%）。另一項納入3,552例患者的隨機雙盲安慰劑對照試驗則顯示，接受預防性抗癲癇治療者的臨床轉歸比未接受預防性抗癲癇治療者更差。目前是否在SAH患者中預防性使用抗癲癇藥物存在爭議，抗癲癇藥物的應用可能繼發不同程度的藥物不良反應，需權衡預防性用藥可能的益處和潛在的風險。
推薦意見：
（1）對有明確癲癇發作的患者必須給予藥物治療，但不主張預防性使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。
（2）不推薦常規長期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據），但對于有遲發性癲癇危險因素的患者，若先前曾有癲癇、腦出血、腦梗死、大腦中動脈動脈瘤破裂等，可考慮長期使用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。
引用本文：
中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組,中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組. 中國蛛網膜下腔出血診治指南2019[J]. 中華神經科雜志,2019,52(12):1006-1021. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.004.
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