精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

08

治療

NCNSIs的治療包括針對病原菌的藥物治療、感染病灶的外科處理、并發癥的處理及系統性支持治療。

(一)抗菌藥物治療

抗菌藥的應用是治療神經系統細菌性感染的重要措施之一。涉及對病原菌敏感的抗菌藥選擇、最佳給藥途徑及準確的劑量和給藥方式。

1.用藥原則：(1)懷疑中樞神經系統細菌性感染時，應在抗菌藥使用前留取腦脊液、手術切口分泌物及血標本，行常規、生化、涂片、細菌培養及藥敏試驗；盡早進行經驗性抗菌治療。(2)抗菌藥首選易透過血腦屏障的殺菌劑，如頭孢曲松、頭孢噻肟﹑美羅培南及萬古霉素等。抗菌藥根據血腦屏障的穿透性[以腦脊液藥物濃度的曲線下面積(AUC腦脊液)/血清藥物濃度的曲線下面積(AUC血清)進行評估，取已知無腦膜炎或有腦膜炎時的最大值]分類，AUC腦脊液/AUC血清>50%為穿透性高、5%~50%為穿透性中等、<5%為穿透性低、微量或檢測不到為不能穿透(表1)。(3)按藥效動力學/藥代動力學理論用藥，劑量建議按說明書允許的最大劑量或按超說明書用藥。(4)在經驗性治療48~72h后對治療的反應性進行評估。療效不佳者，需重新考慮診斷；仍懷疑CNSIs時，則需考慮調整治療方案，如增加劑量、更換藥物、聯合用藥或考慮腦室內注射或腰椎穿刺鞘內注射藥物。(5)藥物要應用足夠的療程，具體治療時間取決于致病菌、感染程度及治療效果。

表1 常用抗菌藥的血腦屏障穿透性分類

2.對疑似患者的經驗性抗菌藥治療：CNSIs的經驗性治療應考慮患者的年齡﹑易感因素、可能的致病菌及當地致病微生物的體外藥敏數據選擇藥物。2017年，美國感染病學會指南推薦萬古霉素聯合抗假單胞菌的頭孢菌素(如頭孢吡肟、頭孢他啶)或碳青霉烯類(美羅培南)作為腦室炎和腦膜炎的經驗性治療藥物。萬古霉素抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌，如葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等；而頭孢菌素或碳青霉烯類覆蓋需氧的革蘭陰性菌，故這兩類藥物聯合應用能覆蓋常見的革蘭陽性和陰性菌。頭孢菌素或碳青霉烯的選擇應依賴于當地產超廣譜β-內酰胺酶細菌的流行病學。對β-內酰胺類抗菌藥過敏和有美羅培南禁忌證的腦室炎和腦膜炎患者，建議使用氨曲南或環丙沙星以覆蓋革蘭陰性菌。使用萬古霉素，腎功能正常者，建議首次給藥48h后(腎功能不全者，建議首次給藥72h后)監測血清藥物谷濃度，使谷濃度維持在15~20ug/ml。頭孢菌素類藥物對非炎性或輕度炎性腦膜的透過性很低，在嚴重炎性腦膜炎時可達15%穿透性。美羅培南在非炎性或輕度炎性及嚴重腦膜炎的透過率分別為4.7%~25%和39%。經驗性抗菌治療抗菌藥的選擇見表2，推薦劑量見表3。

表2 中樞神經系統細菌性感染的經驗性抗菌藥治療建議

表3 肝腎功能正?；颊呖咕幹委煹耐扑]劑量

推薦意見：(1)經驗性抗菌藥治療推薦萬古霉素聯合抗假單胞菌的頭孢菌素或碳青霉烯類(高等級，強推薦)。(2)使用萬古霉素腎功能正常者，建議首次給藥48h后(腎功能不全者，建議首次給藥72h后)監測血藥谷濃度，使谷濃度應維持在15~20ug/ml(高等級，強推薦)。

3.目標性抗菌藥治療:一旦病原學檢查明確診斷，應該根據不同病原菌和體外藥敏結果選擇相應的抗菌藥。目標性抗菌治療抗菌藥的推薦方案見表4。

表4 中樞神經系統感染目標性治療的推薦方案

(1)革蘭陽性菌感染:對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌引起的感染，可以使用氨芐西林/舒巴坦治療。萬古霉素盡管具有不利的藥代動力學和藥效學特征，目前仍推薦為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的一線用藥。根據實際體重計算萬古霉素的劑量，對于肥胖、腎功能亢進(肌酐清除率>130ml/min)者采用20~35mg/kg的負荷劑量，隨后每次以15~20mg/kg的維持劑量每8小時或12小時給藥1次，使血清谷濃度達到15~20mg/L。葡萄球菌引起的腦室炎和腦膜炎患者不能使用β-內酰胺類或萬古霉素治療時，可采用利奈唑胺、達托霉素或甲氧芐啶磺胺甲噻唑治療。治療痤瘡丙酸桿菌感染，建議選用青霉素G。如果分離的葡萄球菌對利福平敏感，可以考慮利福平聯合其他抗菌藥治療葡萄球菌性腦室炎和腦膜炎；推薦利福平作為聯合治療的一部分用于有顱內或脊柱植入人工材料的患者，如腦脊液分流或引流術后。

推薦意見∶①對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌引起的感染，建議采用苯唑西林或氨芐西林治療（中等級，強推薦）。②對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起的感染，建議采用萬古霉素或利奈唑胺治療（中等級，強推薦）。③對革蘭陽性菌引起的感染，不能使用β-內酰胺類或萬古霉素治療時，推薦使用利奈唑胺、達托霉素或甲氧芐啶磺胺甲噻唑（低等級，強推薦）。

（2）革蘭陰性菌感染∶治療第三代頭孢菌素敏感的革蘭陰性桿菌感染，建議使用頭孢曲松或頭孢噻肟治療假單胞菌屬菌種感染，建議使用頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南，替代藥物建議使用氨曲南或具有體外活性的氟喹諾酮類；治療產廣譜β-內酰胺酶的革蘭陰性桿菌感染，若對碳青霉烯類敏感，建議使用美羅培南；治療不動桿菌屬菌感染，建議使用美羅培南；對于耐碳青霉烯類菌株，推薦硫酸黏菌素或多黏菌素B（通過靜脈和腦室內給藥）；美羅培南為時間依賴性抗菌藥，延長輸注時間（每次≥3h）可以提高治愈率；亞胺培南因其可降低癲癇發作的閾值而增加癲癇的發作風險，應避免應用；替加環素是首個甘氨酰環類抗菌藥，對革蘭陽性及陰性菌、厭氧菌等均具有抗菌活性，尤其對多重耐藥菌包括產超廣譜β-內酰胺酶的腸桿菌科細菌和耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌均具有良好的抗菌活性。Sipahi等報道單用或聯合應用替加環素治療耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌引起的腦膜炎，治療成功率為70%。多黏菌素B靜脈應用后可導致色素沉著，多見于面部和頸部，發生率為8%～15%，但色素沉著不影響治療效果，大部分患者在停藥后膚色可恢復。對于全身用藥48～72h仍未取得預期效果的耐碳青霉烯類的革蘭陰性桿菌（特別是不動桿菌屬、銅綠假單胞菌及腸桿菌）所致的腦膜炎或腦室炎，可每日腦室內或鞘內注射5mg（5萬U）多黏菌素B或12.5萬U多黏菌素甲磺酸鹽（約含4.1mg多黏菌素E）。頭孢哌酮不易透過血腦屏障，舒巴坦常規劑量在腦脊液中也無法達到有效治療濃度。但由于舒巴坦對鮑曼不動桿菌有較好的體外抗菌活性，并且隨著舒巴坦劑量的增加腦脊液中的濃度也明顯增加。因此，由碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌引起的CNSIs可使用高劑量舒巴坦（8g/d或更高劑量）。頭孢他啶/阿維巴坦在CNSIs中的應用仍待進一步臨床實踐。磷霉素是一種低分子量抗菌素，有較好的血腦屏障穿透率，對多種革蘭陰性和陽性細菌都有殺菌活性，包括多重耐藥和泛耐藥致病菌。對泛耐藥、全耐藥革蘭陰性菌引起的感染，需聯合2種或3種藥物進行治療，見表5。

表5  泛耐藥和全耐藥革蘭陰性桿菌感染的聯合用藥方案

推薦意見∶①第三、四代頭孢菌素、氨曲南、美羅培南、磺胺類、喹諾酮類、萬古霉素及利福平等藥物腦脊液中濃度較高，可根據致病菌的敏感性選擇上述藥物（高等級，強推薦）。②對泛耐藥、全耐藥革蘭陰性桿菌引起的感染，建議聯合2種或3種藥物進行治療（低等級，強推薦）。③替加環素、多黏菌素等腦脊液穿透能力低的抗菌藥建議靜脈聯合鞘內或腦室內注射給藥（低等級，強推薦）。

（3）真菌∶中樞神經系統念珠菌病有多種治療方案，目前推薦兩性霉素B脂質體單用或聯合氟胞嘧啶治療。氟康唑每日400～800mg（6～12mg/kg）單用或聯合氟胞嘧啶作為次選方案，適用于兩性霉素B不能耐受或病情相對較輕的患者。由于伏立康唑在腦脊液中有較高濃度，對于光滑念珠菌或克柔念珠菌所致CNSIs的患者，可考慮初始治療應用兩性霉素B聯合氟胞嘧啶，病情穩定后改用伏立康唑維持治療。中樞神經系統曲霉菌感染時推薦伏立康唑作為主要治療用藥，當患者對伏立康唑不耐受或治療無反應時，考慮應用兩性霉素B脂質體或泊沙康唑。

推薦意見∶①中樞神經系統念珠菌感染，推薦兩性霉素B脂質體單用或聯合氟胞嘧啶治療，其次為氟康唑（中等級，強推薦）。②中樞神經系統曲霉菌感染，推薦使用伏立康唑治療，次選兩性霉素B脂質體或泊沙康唑（中等級，強推薦）。

（4）腦室內或鞘內注射藥物：治療CNSIs的難點之一是由于血腦屏障的存在，抗菌藥在中樞神經系統內難以達到有效的治療濃度，尤其是使用免疫抑制和抗炎藥物治療（如糖皮質激素），進一步減少抗菌藥進入中樞神經系統。腦室內或鞘內給藥，藥物直接進入腦池及蛛網膜下腔，緩慢向腦表面彌散，能夠達到有效的藥物治療濃度，從而提高抗菌藥的療效。當靜脈用藥48～72h效果不明顯，而顱內感染非常嚴重時可以考慮腦室內或鞘內注射抗菌藥。對腦室引流相關的感染建議腦室內注射抗菌藥。腦室內或鞘內注射，應選用不含防腐成分的抗菌藥，所用的劑量及濃度應根據影像學所估測的腦室大小和腦脊液引流量進行調整（表6），且需緩慢注射；如需要持續引流，注射后應將引流管夾閉15～120min，以使藥物在整個腦脊液中均勻分布。腦脊液中抗菌藥有效治療濃度應是致病菌最低抑菌濃度值的10~20倍。青霉素和頭孢菌素會引起顯著的神經毒性反應，尤其是癲癇發作，不應通過鞘內途徑給藥。有研究發現，腦室內和（或）鞘內給予多黏菌素可有效治療鮑曼不動桿菌腦室炎  ?？咕幠X室內或鞘內給藥的推薦方案見表6。

表6  推薦成人腦室內或鞘內注射的抗菌藥種類和劑量

患者腦脊液培養出1種多重耐藥致病微生物或2種致病微生物時，而靜脈采用1種藥物腦室內或鞘內注射仍未控制顱內感染時，可考慮聯合應用2種或3種藥物。2016年，Shofty等級道23例神經外科術后耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌感染的腦膜炎患者除給予全身用藥外，還給予腦室內注射萬古霉素和阿米卡星，30d病死率較對照組明顯降低（8.7%對比33.3%；0R=0.19，95%CI：0.04～0.99），且未發現嚴重的不良反應。

推薦意見∶①嚴重的中樞神經系統感染經靜脈全身給藥治療效果不佳時，建議腦室或鞘內注射抗菌藥治療（低等級，強推薦）。②腦室內或鞘內注射抗菌藥時，要根據病情嚴格選擇藥物的種類、劑量及注射速度（低等級，強推薦）。③病原菌明確為多重耐藥菌或2種致病菌，單用1種抗菌藥腦室內或鞘內注射效果差的患者，建議2種或3種藥物聯合應用（低等級，低推薦）。

（二）外科干預治療

神經系統感染診斷明確后，必須考慮對感染原發病灶進行外科處理，如顱骨固定或修補材料、EVD 和腰大池外引流管、Ommaya 囊引起的感染，要及時去除人工材料，拔除引流管，并對去除物進行細菌培養；如為切口引起的感染，要及時進行徹底的外科清創并進行引流。如為腦室-腹腔分流管引起的感染，需先行抗感染治療若抗感染治療無效，則拔除分流管，進行臨時性外引流，待感染控制，腦脊液培養陰性后7~10d再行分流術。

1.充分引流炎性腦脊液：EVD和腰大池外引流可引流出蛛網膜下腔腦脊液中含大量病原菌的滲出物及炎性因子，可降低腦脊液中的細菌濃度，能加速腦脊液循環，防止室管膜和蛛網膜下腔粘連，減少腦積水的發生；降低顱內壓，減少切口局部腦脊液漏的概率。當出現明顯的顱內占位性病變，如腦膿腫或嚴重的顱內壓增高時，禁忌使用腰椎穿刺和腰大池外引流術。出現腦室積膿時，可予腦室灌洗或采用腦室鏡治療。經皮下隧道EVD和經皮下隧道腰大池外引流能減少穿刺部位腦脊液漏、引流管移位脫出及顱內感染的概率，延長引流管引流時間可達2~3周。EVD使用長程皮下隧道經胸或腹部皮膚穿出時引流管引流時間可更長。

2.腦膿腫的治療：出現下列情況時，則需考慮膿腫穿刺引流或開顱膿腫切除術：（1）膿腫直徑>2cm，有占位效應甚至腦疝。（2）有破入腦室風險。（3）藥物治療無效。（4）真菌感染。（5）神經功能缺損。（6）多房膿腫時。對有骨窗患者可在超聲引導下行膿腫穿刺治療。

推薦意見：（1）對神經外科植入物引起的感染，抗感染治療無效，需取出植入物（高等級，強推薦）. （2）腦室和腰大池外引流術，建議引流管經皮下隧道潛行，皮下隧道距離≥5cm（低等級，強推薦）。（3）腦膿腫直徑>2cm，存在顱內高壓等占位效應甚至腦疝，建議外科干預治療（高等級，強推薦）。（4）腦室積膿建議行腦室灌洗，或行腦室鏡治療（中等級，強推薦）。

（三）CNSIs并發癥的處理和全身支持治療

CNSIs的并發癥包括癲癇發作（17%）、缺血性卒中（14%～25%）、腦積水（3%～5%）、硬膜下積膿（3%）、腦膿腫（5%）及靜脈竇血栓形成（1%）等。治療方案如下。

1.控制顱內壓：主要以引流以及滲透性脫水為主要方法。出現腦積水時,可行側腦室、腰大池外引流術，出現膿腫時可行膿腫穿刺引流術。

2.癲癇防治：CNSIs極易引起癲癇發作，要進行癲癇預防等治療。

3.水、電解質酸堿平衡紊亂：注意監測電解質及進行血氣分析，若出現異常應及時糾正。

4.激素水平低下：注意監測下丘腦-垂體及靶腺激素水平，出現低下及時補充糾正。

5.全身支持治療：CNSIs需要關注全身情況，需對患者加強全身營養支持，給予充分能量和蛋白質，避免低蛋白血癥和營養不良；適當地給予免疫調節輔助治療，避免免疫功能低下和抑制，維護臟器功能穩定。

（四）療效評判標準和治療時程

1.療效判斷標準：排除身體其他部位感染后，1~2周內下列指標連續3次正常為臨床治愈：（1）體溫正常。（2）臨床感染體征消失。（3）腦脊液生化顯示糖含量正常，腦脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≥0.66。（4）腦脊液常規白細胞數量符合正常標準。（5）腦脊液細菌培養陰性。（6）血液白細胞和中性粒細胞正常。

2.治療時程：對輕、中度CNSIs革蘭陰性桿菌建議治療21d，對金黃色葡萄球菌建議治療10~14d；對重度CNSIs 推薦長程治療，治療時程為4~8周，符合臨床治愈標準后繼續應用抗菌藥治療10~14d，以防止復發。腦膿腫治療通常4~6周或治療至CT或MRI顯示病灶吸收。