討論：中藥處方審核與處方點評
http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=47449&fromuid=211425中藥審方，是指中藥師在配方操作之前對中藥處方所寫的各項內容進行全面認真審閱核準的過程。它是中藥調劑工作的首要環節，是提高配方質量，保證患者用藥安全有效的關鍵。處方點評的思路與處方審核基本相同，只有事前與事后的區別，可能點評人員職稱還存在差別。
《處方管理辦法》規定，藥學專業技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核，更加明確了藥師的職責和義務。因此，審方人員必須認真仔細、嚴格慎重地審核處方，審方時除看清處方的姓名、年齡、性別、婚否、臨床診斷等內容外，還必須對藥名、用量用法、辨證用藥、因人用藥、配伍禁忌、妊娠禁忌、有毒中藥等內容的適宜性進行審核。
《醫院處方點評管理規范（試行）》規定，除單張門急診處方超過五種藥品的；抗菌藥與某些特殊管理藥品及超常處方等少數不適應外，處方點評的結果大部分內容適應對中藥飲片處方點評，關鍵需要高水平的中藥主管藥師參與。
1 審核藥名的適宜性主要是審核藥名是否規范，是否有筆誤，相近似的藥名是否清楚正確，有無重味等問題。曾遇到一張補陽還五湯加減的處方，其中用了一味“黃芩”，用量為60 g/劑，根據經驗判斷應是“黃芪”之誤，將患者病歷一看果真是“黃芪”，是西醫生抄方有誤。中藥品種繁多，有些藥名十分相近，一字之差，稍有不慎，容易搞錯，輕則影響療效，重則危及病人的生命安全。如天麻與升麻是兩種功能完全不同的藥物，天麻具有平肝息風止痙的功效，為治頭痛眩暈之良藥，而升麻為升陽舉陷之要藥。如果肝陽上亢的患者誤用了升麻，其后果將不堪設想。其它容易搞錯的藥名還有桂枝與桔梗，杞子與梔子，茺蔚子與菟絲子，山茱萸與吳茱萸等等，這要求中藥師在審方時要認真仔細辨認，發現有疑問的藥名一定要與醫生聯系，決不能想當然，隨意配給。
2 審核用量、用法的適宜性中藥的劑量大小與療效和毒性都有密切的聯系。因此，中藥師在審查處方時要注意患者的年齡大小，小兒發育尚未健全，老年人氣血漸衰，對藥物的耐受力均較差，特別是作用峻猛，容易損傷正氣的藥物，用量應低于青壯年的用藥量(小兒約為常用量的1/4至1/3，老年人約為常用量的1/2至2/3) 。同時要注意每味中藥劑量有無誤用或誤筆，發現有疑問之處，要與處方醫師聯系。曾遇到一張處方蜈蚣用13條/劑，而蜈蚣的常用量為1～3條，與處方醫師聯系后才知道是抄方筆誤所致，實際上是3條/劑。正確的煎服法是保證中藥用藥安全有效必須注意的問題。附子、烏頭經久煎后使有毒的烏頭堿水解成毒性很小的烏頭次堿，而回陽祛寒止痛之效猶存。但審方時經常發現處方中制川烏、制草烏等中藥的腳注是空白的，與處方醫師聯系后方知是疏忽所致。又如朱砂不宜入湯劑，因為高溫下可使朱砂中硫化汞分解，使毒性增加，但在審核時曾經發現有朱砂的處方用法是煎服，即與處方醫師解釋后改為朱砂單獨沖服。
3 審核“辨證”用藥的適宜性中醫藥治病的最重要的特點之一是“辨證施治”。不同的病證，選用不同藥物治療，有的放矢，方能達到預期效果。而用藥不對證往往得不到應有的效果，甚至可能引起不良反應。如清開靈是治療溫病高熱證，用治虛熱證應慎用。又如理中丸、半夏瀉心湯、痛瀉要方、葛根黃芩黃連湯、參苓白術散、四神丸、藿香正氣散和保和丸均能治腹瀉，但它們的辨證區別在于理中丸治中焦虛寒之腹瀉；半夏瀉心湯能治胃寒腸熱的腹瀉；痛瀉要方可治肝郁脾虛腹瀉；葛根黃芩黃連湯能治腸熱腹瀉；參苓白術散治脾胃氣虛挾濕之腹瀉；四神丸主治脾腎虛寒的五更泄瀉；藿香正氣散治外感風寒，內傷濕滯所致腹瀉；保和丸主治食滯腹瀉，我們在臨床上應區別應用。
4 審核“因人”用藥的適宜性醫生用藥時要考慮患者的病情、年齡、性別、病理生理狀況、聯合用藥情況等因素，合理選用藥物及制定劑量。幼兒、老人或臟腑功能較差等患者對藥物代謝能力不全或衰退，肌體耐受性較差，易發生藥物蓄積，引起毒性反應，應禁用或慎用作用峻猛，易損傷正氣及對臟腑功能可能有損害的中藥，確需使用用量也要輕。如山豆根具清熱解毒，利咽消腫的功效，但如脾胃虛寒者服之則易引起嘔吐、腹瀉等癥狀。又如審方時發現肝腎病患者使用川楝子、朱砂、馬兜鈴、廣防己等有可能對肝腎功能損害的中藥時，可提醒醫生慎用。
5 審配伍組方的適宜性合理的中藥配伍可調整藥物偏性，增強療效和降低毒性，反之，配伍不當可使藥效降低甚至產生毒副作用，在用藥時應盡量避免，主要有“十八反、十九畏”及妊娠禁忌等。對于“十八反、十九畏”作為配伍禁忌，歷代醫藥學家雖然遵循者居多，但也有持不同意見者，有人認為“十八反、十九畏”作為并非絕對禁忌；有的醫藥還認為相反藥同用，能相反相成，產生較強的功效。但由于目前對于“十八反、十九畏”的實驗研究尚處在初級階段，決定其取舍為時過早。因此中藥師在審方時，發現配伍禁忌時，應根據《處方管理辦法》規定，拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字方可調配。
此外，妊娠禁忌也是不可忽視的一個重要方面。根據藥物性能對孕婦胎兒損害程度不同，一般可分為“禁用”和“慎用”兩類。“禁用”大多數是毒性較強或藥性猛烈的藥物，“慎用”包括通經祛瘀、行氣破滯以及辛熱、攻下和滑利等一類藥物。審方時若發現妊娠“禁用”中藥，應予以拒配；發現妊娠“慎用”的中藥，應與處方醫師聯系并給予提醒，如實屬臨床需要，重新簽字方可調配。
6 有毒中藥的適宜性審核有些中藥具有毒性，使用不當或超過安全劑量，很容易引起中毒。在審核處方時，尤其是西醫生開具或轉抄的中藥處方，特別要注意毒性中藥的使用。一要問清患者的既往服藥史，并將處方中有毒中藥向患者作適當的介紹，以引起患者的注意；二要審核處方的用法，是內服還是外用，發現處方中有毒中藥用量較大應警惕可能是外用藥，必須與處方醫師聯系確認后方可調配，否則會引起嚴重后果；三要審核有毒中藥的劑量，若超量使用，應與處方醫師聯系并給予提醒，如實屬臨床需要，重新簽字方可調配。
總之，藥劑人員不再僅僅是一個配藥、發藥的角色，更是一個為患者能有效、合理和安全用藥把關的“守門員”。因此，中藥人員要認真學習和貫徹《處方管理辦法》、《中成藥臨床應用指導原則》等規定，并不斷提高中醫藥理論知識以及審核、評估中藥處方的能力，以促進處方的規范化和合理化。此外，還要注意職業道德的教育，使每個審方人員都有高度責任心，正確審閱、核實每一張處方，確保臨床的用藥安全有效，提高審查處方的工作質量、減少問題處方進而減輕處方點評的工作量。
