何虎強(qiáng) 孫曉磊 曾 宏 劉 勇
瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川 瀘州 ６４６０００ 作者簡(jiǎn)介:何虎強(qiáng):男,漢族,甘肅涇川人,血管外科醫(yī)學(xué)碩士,主要研究方向平滑肌細(xì)胞鈣化及血管腔內(nèi)治療,工作單位瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科． 劉勇:男,漢族,湖北黃岡人,中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院周圍血管外科專業(yè)研究生畢業(yè),醫(yī)學(xué)博士,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師．支持的基金項(xiàng)目:RAGE調(diào)控平滑肌細(xì)胞Wnt/beta－catenin信號(hào)通路促進(jìn)糖尿病動(dòng)脈中膜鈣化的機(jī)制國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目((８１２７０３５８))【中圖分類號(hào)】R６５４．４ 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７５８－０２
Leriche綜合征又稱主髂動(dòng)脈閉塞性疾病(AIOD):指腹主動(dòng)脈末端或雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞引起雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、間歇性跛行及陽(yáng)痿三聯(lián)征[１],發(fā)病年齡以６５歲左右中老年患者為主,而高血壓、高血脂、糖尿病、動(dòng)脈硬化及繼發(fā)血栓形成是其主要發(fā)病原因.部分患者急性發(fā)作時(shí)入院,下肢缺血癥狀嚴(yán)重并伴有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙,缺血后毒素入學(xué)導(dǎo)致急性腎功能衰竭,腸壞死,心肌損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命;而慢性患者由于慢性缺血促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,可表現(xiàn)為逐漸加重的間歇性跛行,雙下肢軟弱無(wú)力,發(fā)麻、皮溫降低,臀部及下肢疼痛及相應(yīng)部位肌肉萎縮;男性患者常有陽(yáng)痿表現(xiàn).傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多.現(xiàn)階段,腔內(nèi)治療在該病變已取得巨大的突破,具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[２].筆者于２０１０年９月一２０１３年１０月采用腔內(nèi)聯(lián)合技術(shù)治療５７例主髂動(dòng)脈閉塞的患者,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下.
１ 資料與方法１．１ 一般資料２９例患者中男２１例,女８例;年齡５５~８７(平均６３．５)歲.急性起病患者均有明顯的下肢動(dòng)脈缺血性癥狀,而慢性缺血患者常以間歇性跛行、靜息痛、肢體壞疽等癥狀就診.急性起病患者行腹主動(dòng)脈造影,而慢性患者均常規(guī)行CTA 檢查,主髂動(dòng)脈病變范圍及程度根據(jù)TASC分型[３],其中TASCA 型患者４２例(３７．１７％ ),B型患者３９例(３４．５１％ ),C型患者１３例(１１．５０％),D 型患者１９例(１６．８１％ ).TASCC型及D 型患者共３２例,均為高齡(５２~８１ 歲)、體質(zhì)差或合并心、肺疾病,術(shù)前評(píng)估不能耐受手術(shù)的高危患者.
１．２ 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證(１)絕對(duì)適應(yīng)證:下肢靜息痛或缺血壞死者.(２)相對(duì)適應(yīng)證:①間歇性跛行;②男性性功能障礙;③病變廣泛且遠(yuǎn)端流出道通暢,介入治療難以達(dá)到滿意效果;④介入治療后短期內(nèi)閉塞;⑤鈣化及狹窄程度較重,預(yù)計(jì)導(dǎo)絲難以通過(guò)者.(３)禁忌證:①高齡合并基礎(chǔ)病變較多,不能耐受麻醉及手術(shù)者;②嚴(yán)重缺血壞死合并感染、敗血癥者;③雙下肢已屈曲攣縮及麻痹者;④近期有心肌梗死、心絞痛者;⑤凝血機(jī)能障礙者.
１．３ 治療方法１．３．１ 入路選擇 根據(jù)病變部位及閉塞的程度可選用以下穿刺方法:對(duì)于單側(cè)髂動(dòng)脈病變的患者可采用同側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺或?qū)?cè)股動(dòng)脈逆行穿刺;對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈病變的患者可選用肱動(dòng)脈穿刺,需行雙側(cè)球囊擴(kuò)張支架植入患者需行雙側(cè)股淺動(dòng)脈穿刺或者左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺加單側(cè)股淺動(dòng)脈穿刺[４],對(duì)于導(dǎo)絲進(jìn)入夾層的患者,必要時(shí)選擇同側(cè)股淺動(dòng)脈切開(kāi),必要時(shí)雜交手術(shù).１．３．２ 合并血栓形成的處理 若發(fā)現(xiàn)合并血栓形成,應(yīng)根據(jù)血栓的具體位置及累計(jì)情況選用適當(dāng)長(zhǎng)度的溶栓導(dǎo)管,置入血栓中先行溶栓治療[５].
１．３．３ 導(dǎo)絲開(kāi)通技術(shù):(１)順行開(kāi)通法:選擇肱動(dòng)脈入路,其特點(diǎn)是順血流方向,可減少逆行再通時(shí)夾層的發(fā)生率,可以是真腔內(nèi)再通,也可以是內(nèi)膜下再通.導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段血管,確認(rèn)進(jìn)入流出道真腔后行球囊及支架成形術(shù).(２)逆行開(kāi)通法:經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺,必要時(shí)血管超聲協(xié)助定位.導(dǎo)絲導(dǎo)管順利通過(guò)閉塞段后,確定未進(jìn)入內(nèi)膜下或者遠(yuǎn)端造影提示位于真腔內(nèi),對(duì)于閉塞段階段性行球囊擴(kuò)張技術(shù),最好先選用小的球囊,后換用大球囊,后行雙髂動(dòng)脈對(duì)吻技術(shù).(３)雙向開(kāi)通法:對(duì)于病變復(fù)雜的Ⅲ型病變或近腎動(dòng)脈的主髂動(dòng)脈閉塞,選取單一的穿刺方式不易成功且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大時(shí)、或者單一的穿刺方式手術(shù)需要時(shí)間長(zhǎng),患者形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)比較高.我們可選擇順行、逆行雙向相結(jié)合的方法,首先可以避免導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下而損傷近端的重要側(cè)支血管,若肱動(dòng)脈穿刺后導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入內(nèi)膜下,可結(jié)合股動(dòng)脈途徑逆行完成內(nèi)膜下血管成形或者使用抓捕器將導(dǎo)絲導(dǎo)管回到真腔.
２ 結(jié)果２９例患者術(shù)后皮膚溫度明顯升高,靜息痛消失,間歇性跛行改善,跛行距離明顯增加.足部壞疽處經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合速度明顯加快,術(shù)后平均踝肱指數(shù)為０．９１,與術(shù)前相比平均提高０．６７.２９例患者中肱動(dòng)脈入路１１ 例,股動(dòng)脈入路８例,聯(lián)合入路患者１０例.其中１４例患者行置管溶栓,病變均獲一期開(kāi)通,共置入５４枚支架;平均每人置入０．９５枚支架,全部為自膨式支架.術(shù)后對(duì)于遠(yuǎn)端流出道尚佳患者單純予以抗血小板治療,對(duì)于遠(yuǎn)端流出道差著予以抗血小板,抗凝雙抗治療.圍術(shù)期出現(xiàn)３例穿刺部位并發(fā)癥,１ 例為肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成,,１例為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成,１例為股動(dòng)靜脈瘺,經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)血管,超聲引導(dǎo)下按壓并注射凝血酶,后患者并發(fā)癥消失;無(wú)支架內(nèi)血栓形成、大出血、盆腔血腫及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥;所有患者均在術(shù)后１、３、６、１２個(gè)月隨訪,其中１例患者術(shù)后１個(gè)月死于冠心病,６個(gè)月內(nèi)３例出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成,經(jīng)置管溶栓后再通,２例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄,經(jīng)再次PTA 后血管再通,１ 年一期通暢率為９２．６％,二期通暢率１００％.
３ 討論針對(duì)TASC－C、D型的病變,指南認(rèn)為首選治療方式為主動(dòng)脈－髂(股)動(dòng)脈人工血管旁路術(shù).但是主髂動(dòng)脈病變的患者常常合并有冠心病,動(dòng)脈粥樣硬化,糖尿病等多種心腦血管疾病,且血管病變往往不是單一病變,合并有多器官基礎(chǔ)疾病存在.行旁路手術(shù)手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),創(chuàng)傷大,風(fēng)險(xiǎn)高,圍手術(shù)期死亡率高,術(shù)后患者恢復(fù)慢,腹部血腫形成風(fēng)險(xiǎn)高,近期內(nèi)生活質(zhì)量明顯下降.近年來(lái)隨著腔內(nèi)治療器材和技術(shù)不斷發(fā)展,腔內(nèi)治療已成為主髂動(dòng)脈閉塞治療的重要手段.腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小,操作時(shí)間短,麻醉風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn),適合于不能耐受手術(shù)的高危患者.
腔內(nèi)介入治療的幾點(diǎn)體會(huì):(１)入路選擇:對(duì)于髂動(dòng)脈狹窄病變,尤其位于腹主動(dòng)脈下段及髂總動(dòng)脈開(kāi)口處,首選同側(cè)股動(dòng)脈入路;而對(duì)于支架遠(yuǎn)端需要精確定位且病變不位于髂總動(dòng)脈開(kāi)口處,多選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路,并應(yīng)用翻山血管長(zhǎng)鞘.對(duì)于髂動(dòng)脈閉塞病變,需在超聲引導(dǎo)下或根據(jù)體表投影穿刺同側(cè)股動(dòng)脈,為手術(shù)提供入路,并可確保病變遠(yuǎn)心端在血管真腔內(nèi);單側(cè)髂動(dòng)脈閉塞多選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈,也可選擇經(jīng)上肢的肱動(dòng)脈入路.腹主動(dòng)脈下段及雙髂總動(dòng)脈閉塞,多選擇肱動(dòng)脈入路.(２)導(dǎo)絲通過(guò)病變部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵,有時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈逆行開(kāi)通時(shí)易進(jìn)入內(nèi)膜下,且于腹主動(dòng)脈下段不易返回真腔;可經(jīng)肱動(dòng)脈入路,導(dǎo)絲順血流向下通過(guò)閉塞段成功率較高,經(jīng)內(nèi)膜下通過(guò)閉塞段后多可于髂外動(dòng)脈返回真腔.(３)如病變鈣化嚴(yán)重,預(yù)擴(kuò)球囊不能選擇口徑太大,可以先選用４mm 左右球囊擴(kuò)張,后選用６~８mm 直徑最佳,擴(kuò)張壓力維持８Kpa左右.壓力過(guò)大,斑塊過(guò)硬壓迫血管,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致血管破裂;(４)壓力泵加壓時(shí)切忌過(guò)快,緩慢加壓,髂動(dòng)脈維持一分鐘左右;釋放壓力泵時(shí)緩慢,切忌一次性將壓力放到最低,避免斑塊脫落造成遠(yuǎn)端肢體血管堵塞,進(jìn)一步形成垃圾腳;(５)主髂動(dòng)脈長(zhǎng)段病變應(yīng)用裸支架行腔內(nèi)治療取得了不錯(cuò)的結(jié)果及良好的遠(yuǎn)期開(kāi)通率,對(duì)于病變明顯狹窄的部位,或者有斑塊的部位,或者出現(xiàn)夾層的部位,盡量植入支架,但是支架最好不要跨關(guān)節(jié)釋放,以免后期運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)支架折斷,再次狹窄等相應(yīng)并發(fā)癥;(６)術(shù)后對(duì)于單純髂動(dòng)脈病變患者,遠(yuǎn)端流出道尚可的患者可單純抗血小板治療,而對(duì)于遠(yuǎn)端流出道不佳患者,同時(shí)行遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管PTA 后可行抗凝、抗血小板同時(shí)治療;(７)對(duì)于雙髂動(dòng)脈病變患者,介入開(kāi)通后需行對(duì)吻支架植入,若對(duì)于單側(cè),若狹窄部位靠近腹主動(dòng)脈末端,植入支架時(shí),對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈需球囊擴(kuò)張,以免支架植入后壓迫對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈;(８)對(duì)于合并血栓病變的患者,先置管溶栓２－３天,二期行PTA 或支架植入.
