作者：Gcplive
來源：藥評中心
患者，男，58歲。高血壓病史10余年，正服用的藥物有：依那普利片、單硝酸異山梨酯緩釋片、阿司匹林腸溶片。因經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后反復胸痛就診。查體：血壓145/90mmHg，心率85次/分。檢查：總膽固醇（TC）4.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.3mmol/L。診斷：高血壓、心肌梗死后（PCI術后）。
一、醫生處方
醫生囑患者繼續服用依那普利、單硝酸異山梨酯和阿司匹林，并開具新處方：酒石酸美托洛爾片，口服，25mg/次，2次/日；阿托伐他汀片，口服，20mg/次，1次/日。
三、用藥交代
1、單硝酸異山梨酯緩釋片
通常情況下，每日清晨服1片（40mg），用半杯水吞服，不可咀嚼或碾碎服用。因為該患者心絞痛夜間發作多于白天，改為睡前服用，每日一次。
硝酸酯類的治療目的是降低患者心絞痛的發作次數、嚴重性和持續時間。然而，為了防止硝酸酯類耐藥，每天必須有10~12小時的無藥期。在無藥期，可用β-受體阻滯劑防治心絞痛。
2、酒石酸美托洛爾片
口服，一日2次，空腹服藥。建議：每日早餐前1小時服用1片（25mg），間隔12小時后再服用1片（25mg）。
食物可增加美托洛爾的生物利用度約40%，由于患者每天的飲食結構不同，餐時服用美托洛爾可增加體內血藥濃度波動，進而影響其療效并增加不良反應（如心動過緩等）。因此，酒石酸美托洛爾片應空腹服藥。
3、阿托伐他汀片
可在每天任一時間服用。如果有肌肉酸軟、壓痛、疼痛、僵直或痙攣（非夜間痙攣）表現時，請立即就醫。
他汀類降脂藥的嚴重不良反應為橫紋肌溶解癥，醫生或藥師應讓患者知曉肌肉不良反應的主要臨床表現。
四、療效觀察
患者用藥1周后復診，主訴仍有胸痛癥狀發生。在排除患者用藥依從性問題后，醫生增加酒美托洛爾劑量至50mg/次，一日2次。
患者二個月后再次復診，胸痛緩解，血壓130/75mmHg，心率56次/分，低密度脂蛋白膽固醇1.7mmol/L。
琥珀酸美托洛爾緩釋片不受食物影響，該患者可換用琥珀酸美托洛爾緩釋片100mg，一日一次。
五、討論
1、為什么加用美托洛爾？
β-受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量，因此可以減少心絞痛發作和增加運動耐量。
薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受β受體阻滯劑治療，可使相對死亡率下降24%。如果沒有禁忌證，慢性心絞痛患者和心肌梗死后患者均應服用β受體阻滯劑，并長期服用。
美托洛爾的治療劑量應個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量。美托洛爾的目標劑量，以能緩解癥狀、心率55~60次/分為宜。
2、為什么加用阿托伐他汀？
血脂正常值范圍：總膽固醇（TC）＜5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）2.1~3.1mmol/L。該患者的血脂在正常值范圍內，為什么還要加服阿托伐他汀？
大量臨床研究反復證實，無論采取何種藥物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可穩定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）的發生率、致殘率和死亡率。
凡臨床上診斷為：急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病的患者均屬極高危人群。
2016年版《中國成人血脂異常防治指南》認為，降低LDL-C水平可顯著減少極高危人群的死亡危險，極高危人群的LDL-C的目標值為1.8mmol/L。
他汀類藥物，不僅能有效降低膽固醇，同時具有抗炎、抗氧化應激和穩定動脈粥樣硬化斑塊的作用，因此可延緩甚至逆轉冠狀動脈病變的發展，明顯降低患者的心血管事件發生率和死亡率。
